סתימה במסתם

החלפת מסתם אאורטלי היתה עד לפני שנים אחדות פעולה שחייבה ניתוח לב פתוח. טכניקה חדשה, שמאפשרת להשתיל מסתם חלופי באמצעות צנתר, מיושמת עתה בעולם, ובאחרונה גם בישראל

רופאים מבית החולים שערי צדק בירושלים השיגו באחרונה הישג רפואי יוצא דופן: הם היו הראשונים בישראל שהשתילו, בפעולת צנתור וללא פתיחה כירורגית של בית החזה, מסתם אאורטלי תותב בלבו של מטופל. ההשתלה נדרשה משום שהמטופל סבל מהיצרות חמורה של המסתם האאורטלי, שהיא הפגיעה השכיחה ביותר במסתמי הלב בעולם המערבי ואחת המחלות השכיחות ביותר באוכלוסייה המבוגרת.

המסתם האאורטלי מצוי בתווך שבין החדר השמאלי של הלב לאבי העורקים (האאורטה). דרכו מוזרם הדם מהלב לשאר איברי הגוף. המסתם בנוי משלושה עלים עדינים, העשויים רקמה גמישה-אלסטית. גמישותם מאפשרת להם להיפתח באופן מלא בזמן הזרקת הדם מהלב (סיסטולה), ולהיסגר באופן הרמטי בעת הרפיית הלב ומילויו בדם (דיאסטולה). באופן תקין, שטחו של המסתם האאורטלי הוא בין שלושה לארבעה סנטימטרים רבועים. אבל תהליכים פתולוגיים שונים עלולים לגרום להיצרות משמעותית שלו.

הסיבה הנפוצה ביותר להיצרות המסתם, השכיחה במיוחד בגיל מבוגר, היא הסתיידות ושחיקה של עלי המסתם. בגלל ההסתיידות, עלי המסתם מאבדים את גמישותם ובעת התכווצות הלב שטח הפתיחה של המסתם קטן במידה משמעותית. תהליך זה גורם לחסימה בנקודה שבה יוצא הדם מהלב, ומביא להפרעה קשה בתפקודו. היצרות קשה של המסתם האאורטלי עלולה לגרום למות החולה בתוך שנתיים מרגע הופעת התסמינים הקליניים.

הטיפול המקובל במחלה הוא החלפת המסתם החולה בניתוח לב פתוח. עם זאת, מחקרים רבים מראים כי אנשים מבוגרים, ובמיוחד אלו שגילם 80 ומעלה הסובלים ממחלות משמעותיות נוספות, נמצאים בסיכון מוגבר למות בניתוח כזה, בגלל סיכוני הרדמה וסיכונים נוספים. לכן חולים רבים הזקוקים לניתוח להחלפת מסתם אאורטלי כלל אינם נשלחים אליו.

כרגע אין טיפול מוכח המאפשר את הארכת חייהם של חולים מבוגרים הסובלים מהיצרות של המסתם בלי ניתוח. הקרדיולוג הצרפתי ד"ר אלן קריבייה היה הרופא הראשון שהצליח להשתיל מסתם אאורטלי תותב בלבו של חולה בצנתור, ולא בניתוח. הצנתור בוצע ב-2002 בחולה בן 57 שנטה למות ולא היתה אפשרות לנתחו. המסתם שהושתל בלבו של החולה היה פרי פיתוח של חברת הזנק ישראלית שנקראה אז PVT. מאוחר יותר נרכשה החברה, שמרכזה היה בקיסריה, על ידי החברה האמריקאית Edwards LifeSciences.

זהו אחד השינויים המשמעותיים ביותר המתרחשים כיום בקרדיולוגיה, ועם זאת השתלת מסתם אאורטלי באמצעות צנתר היא פעולה רפואית הנמצאת עדיין בחיתוליה, ובעתיד צפויות התפתחויות טכנולוגיות ורפואיות רבות שישפיעו עליה.

לא חייבים בלון

מפתחי התחום החדש למדו רבות מפעולה דומה, שבוצעה כעשר שנים קודם לכן: השתלת מסתם ריאתי, הנמצא בין החדר הימני בלב לעורק הריאה, באמצעות צנתר. הגישה אל המסתם הריאתי באמצעות צנתר קלה יותר מהגישה למסתם האאורטלי.

השתלת מסתם באמצעות צנתר עלולה להסתבך ולהביא לפגיעה בזרימת הדם לעורקים הכליליים המספקים דם לשריר הלב. סיבוכים אפשריים נוספים הם נדידת המסתם ממקומו בעת ההשתלה והיווצרות דלף סביבו. לפני שהושתלו המסתמים המלאכותיים הראשונים היה צורך להוכיח שיש סכנה מינימלית להיווצרות סיבוכים כאלה. מפתחי המסתמים גם נדרשו להוכיח שהמסתם התותב עמיד לאורך זמן ומסוגל להיפתח ולהיסגר בתנאי לחץ מיליונים רבים של פעמים, ללא בלאי.

המסתם של PVT (המוכר כיום בשם המסחרי Sapien) תוכנן בצורת תומכן (סטנט) גלילי, שעליו תפורים שלושה עלים עדינים, שמקורם ברקמת בעלי חיים. המסתם מובא אל המקום שבו הוא מושתל על גבי צנתר, המוחדר דרך העורקים הגדולים (עורק המפשעה ואבי העורקים). בקצה הצנתר מותקן גם בלון, שמיועד להרחיב את המסתם המסויד, כדי ליצור פתח לקיבוע המסתם התותב במקומו. מלבד המסתם המורחב באמצעות בלון, פותח בהמשך מסתם היכול להתרחב באופן עצמאי, שאינו זקוק לבלון. מסתם זה הוא פרי פיתוח של החברה הצרפתית-האמריקאית CoreValve. שתי המערכות מאושרות לשימוש קליני באירופה, אך עדיין לא בארצות הברית. בארצות הברית המסתם שפיתחה חברת Edwards עובר בימים אלה בדיקות, במסגרת מחקר נרחב בבני אדם. משרד הבריאות בישראל אישר את השימוש במסתמים המלאכותיים משני הסוגים, אבל השתלת מסתם בצנתור עדיין אינה פעולה הכלולה בסל הבריאות.

73% הישרדות

בשנים האחרונות עברו קרוב ל-3,000 חולים בכל העולם השתלה של מסתם אאורטלי באמצעות צנתר. בחולים שטופלו בהצלחה, מופיע שיפור דרמטי ומיידי בתפקוד הלב. החולים מדווחים על הקלה משמעותית בתסמינים שהם סובלים מהם. עם זאת, הצלחת הטיפול אינה מובטחת. בספרות המקצועית פורסמו גם דיווחים על סיבוכים שכרוכים בפעולה זו, שחלקם אף עלולים לסכן את חיי החולה. סיכויי ההצלחה של הפעולה נעים בין 88% ל-94%, והתוצאות משתפרות ככל שנצבר ניסיון. על פי הדיווחים, בחודש הראשון שלאחר ההשתלה עלולים למות כ-12% מהמושתלים. שנה לאחר ההשתלה סיכויי ההישרדות של החולים הם 73%.

הקושי העיקרי בפעולה כרוך בהעברת הצנתר דרך כלי הדם באגן ובאבי העורקים, וכן במעבר דרך המסתם המוצר. אחוז ניכר מהחולים הזקוקים להשתלת מסתם סובלים מהסתיידויות ניכרות ומפיתולים משמעותיים בכלי הדם, שלעתים מקשים מאוד על העברת המסתם. לפעמים יש צורך לשקול שילוב של ניתוח וצנתור, כדי לאפשר גישה ישירה אל הלב באמצעות צנתר, בלי לעבור בעורקים המוליכים אליו.

באירופה יש עשרות מרכזים רפואיים שבהם מבוצעת השתלת מסתם אאורטלי בצנתור מדי שבוע. אחרי הצנתור הראשון והמוצלח בשערי צדק, צפוי שגם מרכזים נוספים בישראל יקנו את המיומנות הדרושה לביצוע הפעולה בעתיד הקרוב. הרושם הוא שהשתלת מסתם אאורטלי בצנתר היא פריצת דרך של ממש בכל הנוגע ליכולת לטפל בחולי לב נזקקים וקשים. אבל דרוש עדיין זמן כדי להיווכח אם פעולה זו בטוחה ויעילה לאורך זמן.