ניתוחים להצרות אורטאלית

מאת: דר' אילן קיציס,
קרדיולוג ורופא פנימאי. מומחה למחלות מסתמים וגורמי סיכון

השתלת מסתם תותב ביולוגי

ניתוח זה שמור לרוב למבוגרים וקשישים. אצל הקשישים המסתמים הביולוגים נשמרים לתקופה ארוכה (עד 10-15 שנה), שלא פעם, ולו רק מפאת הגיל, ארוכה יותר מתוחלת חייהם הצפויה. בגלאי הביניים ואצל צעירים המסתמים הביולוגים מתקלקלים (מתנוונים) יחסית מוקדם (4-10 שנים), ולכן נוטים לא להשתיל מסתם ביולוגי בקבוצת חולים זו.

בהקשר זה, קבוצה ייחודית, כוללת נשים צעירות המעוניינות להיכנס להריון. מסתמים תותבים ממתכת מחייבים טיפול מונע בנוגדי קרישה , אשר עלול לגרום לסיבוכים רבים אצל האם והעובר. התרופה ווארפרין (Warfarin), היחידה הניטלת בדרך פומית (בכדורים), "לדילול" הדם בחולי מסתמים, עלולה לגרום למומים מולדים קשים אצל העובר ולסיבוכים קשים (דימומים, הפלות תסחיפים ואף מוות) אצל האם. לנשים המעוניינות להיכנס להריון, אפשר להשתיל מסתם תותב ביולוגי (שלא מחייב נטילת נוגדי קרישה), לאפשר להן להרות, ובהמשך להציע להן ניתוח חוזר להשתלת מסתם תותב מתכתי. כמובן שכל התהליך המורכב הזה צריך להיות בהסכמה מלאה ותוך הבנה ברורה של כלל האופציות, והסיבוכים האפשריים, ותוך בחינה מדוקדקת של כל מקרה לגופו.

הניתוח להחלפת המסתם האורטאלי, גם בגיל מופלג, בטוח למדי (סיכון ניתוחי בסביבות 2-5%), ואצל חולים מתחת לגיל 70, במצב קליני טוב אחוזי התמותה נעים סביב 1%.

לרוב משתמשים במסתם שנילקח מחזיר היות ומבנהו דומה לזה של האדם. קיימים גם מסתמים עשויים מרקמות אדם. מסתמים אלו מעובדים ומשוחזרים במעבדה בטכניקות מורכבות והם אינם גורמים לתגובת דחייה ע"י הגוף.
לא לכל קשיש אפשר להשתיל מסתם ביולוגי. לעיתים אבי העורקים מסויד מאוד וצר מדי להכיל את הבסיס של המסתם הביולוגי. האלטרנטיבה היא מסתם תותב מתכתי. בדרך כלל ההחלטה להשתיל תותב מתכתי במקום ביולוגי מתקבלת בזמן הניתוח עצמו כשהכירורג ממשש בידיו את אבי העורקים.

השתלת מסתם תותב מתכתי

קיימים סוגים שונים של מסתמי מתכת המתאימים למיקום האורטאלי. מסתמים האלו יעילים מאוד, מחזיקים מעמד שנים רבות, פרקטית לכל החיים. הטכניקה הניתוחית והתוצאות לא שונות בהרבה מאלו של מסתם ביולוגי וגם הסיכונים הניתוחיים דומים מאוד.

המסתמים המתכתיים טרומבוגניים, כלומר יוצרים מצב בו הדם נוטה ליצור על פניהם קרישים. מכאן שההבדל המהותי בין השניים הוא בכך שחולים בהם הושתל מסתם מתכתי חייבים לקחת כל חייהם תרופות "לדילול" הדם. מצב זה חושף את החולים לבעייתיות ייחודיות. ראשית, משך כל החיים, חייבים לבצע בדיקות דם תכופות (עד שלושה שבועות לאלו המאוזנים היטב). בדיקת הדם נותנת אינדיקציה אם איכות "הדילול" בטווח הרצוי.

טיפול בנוגדי קרישה עלול לגרום לסיבוכים, בעיקר דימומים ממערכת העיכול. לחליפין "דילול" לא מספק עלול לאפשר היווצרות קרשי דם על גבי המסתם, מצב מדאיג הגורם להגבלה בטווח הפתיחה של המסתם. לעיתים קרש דם גדול עלול לגרום ל"תקיעות" המסתם (stuck valve), זהו מצב חרום המחייב טיפול מיידי ולרוב נגמר בניתוח דחוף להחלפה חוזרת של המסתם. לעיתים נדירות ניתן לטפל בחולים אלו על ידי תרופות להמסת קרישים (טרומבוליזה), מהסוג הניתן לחולי אוטם חריף.

למרות הבעתיות בטיפול בנוגדי קרישה, רוב רובם של החולים עם מסתמים מתכתיים נהנים מאיכות חיים גבוהה ומשוחררים מתסמינים כלשהם.
אחת התלונות היותר שכיחות אצל חולים עם מסתם תותב מתכתי היא "ששומעים" את המסתם מתקתק בבית החזה. לצערנו, במקרים אלו אין הרבה מה לעשות,ולבסוף כל החולים מתרגלים.

ניתוח ע"ש Ross

בניתוח אלגנטי זה מסירים את המסתם האורטאלי הפגום וקטע מאבי העורקים שמעליו, ומחליפים אותו במסתם הפולמונאלי (הריאתי) והקטע מהעורק שמעליו של החולה עצמו. במקום המסתם והעורק הריאתי משתילים תותב לקוח מאדם – הומוגרפט (homograft). מאז 1967 כשתואר לראשונה ע"י הכירורג האנגלי Ross, הניתוח עבר מספר שיפורים טכניים – אך העיקרון נשמר. היתרון העצום בניתוח זה הוא בכך שהמסתם הפולמונאלי הבריא של החולה (מעכשיו במיקום אורטאלי), ממשיך לגדול (בהיותו חלק אינטגרלי מהגוף), ולכן הוא מתאים מאוד לילדים ונערים. כמו כן, הוא מתאים למבוגרים צעירים להם תוחלת חיים צפויה ארוכה מאוד (מעל 20 שנה), וכמובן לנשים הרוצות להיכנס להריון. לאחר הניתוח אין צורך בטיפול "לדילול" הדם והסכנה לזיהומים מסתמיים זניחה. משך 20 שנות מעקב מעל ל – 80% מהמנותחים לא נזקקו לניתוח חוזר. יתרה מכך, אם וכאשר יעלה הצורך להחליף שוב את המסתם במיקום האורטאלי – ניתן יהיה לעשות זאת ללא קושי, כפי שעושים ניתוח "רגיל" להחלפת מסתם. בעשור האחרון בוצעו בארץ עשרות ניתוחים כאלו, ללא תמותה ניתוחית וללא סיבוכים במעקב של שנים בודדות.
הניתוח הזה לא מתאים לחולים מבוגרים וקשישים עם מחלות רקע נוספות ו/או מחלה כלילית נלווית, כיוון שהוא הרבה יותר מורכב מניתוח פשוט בו מושתל מסתם תותב.

הרחבת המסתם הותינית ע"י בלון

פעולה זו מבוצעת בחדר הצנתורים. כמו בצנתור לב נכנסים עם קטטר עד בסמוך ללב וע"י בלון מיוחד מרחיבים את המסתם המוצר. ההצלחה המיידית של הפרוצדורה טובה מאוד – שטח המסתם גדל והלחץ על הלב יורד באופן משמעותי. הבעיה הגדולה בפעולה זו היא, שכמעט ללא יוצא מן הכלל ההיצרות חוזרת תוך פרק זמן קצר (שבועות). ולכן הפעולה לא יכולה בשום אופן להוות תחליף לניתוח להחלפת המסתם. את ההרחבה ע"י בלון ניתן לבצע במקרים מיוחדים בהם חולה אם הצרות אורטאלית קשה ובמצב קליני מדורדר שמסיבה זו או אחרת לא מתאים לניתוח רגיל. או לדוגמא חולה עם היצרות אורטאלית קשה מאוד שצריך ניתוח אחר באופן מיידי. וכשצפוי שהוא לא יוכל לעמוד בניתוח האחר ללא הסרת ההיצרות האורטלית. בהמשך, לאחר ההתאוששות מהניתוח הדחוף, תישקל אופציה של ניתוח להחלפת המסתם. בשל כך, קיבלה פעולה זו את התואר "גשר" – לייצוב החולה עד לניתוח הדפיניטיבי להחלפת המסתם. גם בארץ, כמו במרכזים אחרים בעולם, הפעולה מבוצעת לעיתים רחוקות ולא בכל מעבדות הצנתורים.

TAVI – השתלת מסתם אורטאלי ביולוגי בצנתור (ללא ניתוח)

בשנים אחרונות השתכללה טכניקה חדשה להשתלת מסתם אורטלי בצנתור לב. טכניקה זו יעילה מאוד. במספר בתי חולים בארץ מבוצעת פעולה זו בהצלחה גדולה.
(ראה פרק נפרד בעניין זה באתר האיגוד)

טיפול מניעתי לדלקת חיידקית

כל פגיעה מסתמית, ובעיקר פגיעה קודמת ע"י חיידק חושפת את המסתם לסיכון מוגבר מאוד לחלות בזיהום חיידקי. על כן במחלה של המסתם האורטאלי (היצרות או דליפה), מומלץ טיפול מונע באנטיביוטיקה לפני פעולות היכולות להחדיר חיידקים לגוף ובעיקר לפני טיפולי שיניים, פעולות חודרניות אורולוגיות וגניקולוגיות וניתוחים מסוימים.