מעל ומעבר למצופה

תומכנים מצופי תרופה להרחבת עורקי הלב עוררו חששות, שהפחיתו במידה ניכרת את השימוש בהם. אבל בשנה האחרונה חזרו יותר ויותר רופאים להשתמש בהם

לאחר תקופה ארוכה של שפל, התפרסמו באחרונה נתונים המעידים על מגמת עלייה בשימוש בתומכנים (סטנטים) מצופי תרופה בארצות הברית. לפי סקר שנערך ב-60 בתי חולים שם, בחצי השנה האחרונה עלה השימוש בתומכנים מסוג זה בקרב חולים שעברו צנתור מ-62% ל-73%. נתונים אלה רלוונטיים גם לאוכלוסיית חולי הלב בישראל, שבכל שנה כ-40 אלף מהם עוברים צנתור (מחציתם נזקקים לצנתור טיפולי).

צנתור לב הוא פעולה המספקת מידע מדויק ומפורט על מצב העורקים המזינים את הלב (העורקים הכליליים) ועל פעילות הלב. הפעולה מתבצעת באמצעות החדרת צנתר לתוך הגוף דרך עורק המפשעה או עורק היד. אם אובחנה היצרות או חסימה בעורקי הלב, מרחיבים את הקטע המוצר בצנתור לב טיפולי (אנגיופלסטיקה), או מפנים את החולה לניתוח מעקפים.

תומכנים הם גלילי רשת מתכתיים דקים, המורכבים על הבלון. כשמנפחים את הבלון נצמד התומכן אל דופנות העורק וכך שומר אותו פתוח. במקרים מסוימים דרושה הרחבה של כמה אזורים חסומים או מוצרים באותו עורק או בעורקים שונים, ואז יש להשתיל כמה תומכנים, או לחלופין להפנות את החולה לניתוח לב פתוח ולהשתלת מעקפים.

אצל חלק מהחולים השתלת תומכן אינה מבטיחה פתיחה של החסימה לאורך זמן. חולים אלה סובלים מגדילה מואצת של רקמת מצולקת בתוך התומכן, שבעקבותיה מתהווה היצרות או חסימה חוזרת באתר שבו הושתל התומכן. כדי למנוע זאת, פותחו בשנים האחרונות תומכנים מצופים בתרופות, שנועדו למנוע היצרויות חוזרות. תרופות אלה משתחררות באופן מבוקר ומונעות צמיחה מואצת של הרקמה בתומכן. המניעה איננה מוחלטת, אבל בניסויים שנערכו בעולם ובישראל, התברר שהתומכן משחרר התרופה מקטין משמעותית את הישנות ההיצרויות בעורקי הלב.

פחד מקרישים

הסכנה העיקרית לאחר השתלת תומכן היא היווצרות קרישי דם בתוכו, שאצל 1%-2% מהחולים, יכולים לגרום התקף לב ואף מוות. קרישי דם עלולים להיווצר בעיקר בשנתיים הראשונות שלאחר השתלת התומכן, ובמקרים נדירים אף מעבר לכך.

התופעה עלולה להתרחש בתוך תומכן מצופה או לא מצופה, אבל פרק הזמן שבו חולה שבעורקיו הושתל תומכן מצופה נחשף לסכנה כזאת, ארוך יותר. לכן מומלץ לו ליטול תרופות מיוחדות המונעות היווצרות קרישי דם למשך שנה לפחות לאחר השתלת התומכן המצופה.

לפני שנתיים וחצי החלו להתפרסם בספרות הרפואית דיווחים שמהם עלו שאלות נוקבות בנוגע לבטיחות לטווח הארוך של התומכנים המצופים בתרופה. אמנם הוכח שתומכנים אלה משפרים מאוד את תוצאת הצנתור, אבל נתונים נוספים הראו שהמטופלים נתונים בסיכון ארוך טווח להתפתחות קרישי דם בעורקי הלב. התופעה נגרמת משום שבמקצת המקרים נותר בדופן כלי הדם מעין פצע הממאן להתרפא, החושף את כלי הדם לסכנה מתמדת להיווצרות קרישי דם.

על פי הדיווחים הללו, אפשר לזהות חולים שנמצאים בסיכון יתר להתפתחות קרישי דם והתקפי לב: חולים המפסיקים בטרם עת את הטיפול בנוגדי קרישה, אלו הסובלים ממגוון מחלות בעורקי הלב ונזקקים להשתלה של תומכנים מרובים או ארוכים במיוחד, ואלה שבעורקיהם טרשת רבה וקרישי דם עוד לפני השתלת התומכן.

עם זאת, רוב האירועים של היווצרות קרישי דם אינם ניתנים לזיהוי מוקדם. אף שמדובר בתופעה נדירה, המשמעויות החמורות שלה עוררו פחד בקרב רופאים ברחבי העולם. כתוצאה מכך חלה ירידה דרסטית בשימוש בתומכנים מצופי תרופה בשנים 2006-2007. בארצות הברית השימוש בתומכנים כאלה ירד מ-95% ל-65%, ובאירופה מ-60% ל-40%. רק בארצות המזרח הרחוק השימוש בהם לא רק שלא פחת בתקופה זו, אלא אף גבר. בישראל המצב שונה, מכיוון שעל פי הנחיות סל התרופות, השימוש בתומכנים מצופי תרופה הוגבל מלכתחילה ל-40% מהחולים. לכן סך השימוש בתומכנים משחררי תרופה בישראל נשאר יציב פחות או יותר.

קיזוז הסכנה

לקראת סוף 2007 ובמחצית הראשונה של 2008, החלו להתפרסם בספרות המקצועית ובכנסים קרדיולוגיים, נתונים ברורים ועקביים, לפיהם השימוש באביזרים אלה הביא תועלת משמעותית לחולים שטופלו בהם.

הנתונים הללו מגיעים מכמה מקורות בעולם והם מסתמכים על ניסיון מחקרי שנצבר בטיפול בעשרות אלפי חולים, שחלקם היו במעקב עד חמש שנים לאחר הטיפול. מתברר כי חולים שטופלו בתומכנים מצופי תרופה נזקקו לפחות צנתורים חוזרים ולפחות ניתוחי מעקפים מאחרים.

מחקרים נוספים, שנערכו באונטריו, קנדה, מסצ'וסטס וניו יורק, ארצות הברית, הולנד, דנמרק, ספרד ואיטליה, בדקו את השפעת התומכנים מצופי התרופה על התמותה והתחלואה של חולי הלב לאורך זמן. עולה מהם כי לחולים שבלבם הושתל תומכן מצופה תרופה יש יתרון על חולים עם תומכן רגיל. בתקופה הנדונה גם פורסמו מחקרים שהפריכו את החשש הראשוני מבעיות בטיחות שקשורות לשימוש בתומכנים המצופים. כמה קבוצות חוקרים אף חזרו בהן מהצהרות שהשמיעו בתחילת הדרך, בדבר הסכנות הכרוכות בשימוש בתומכנים אלה.

לשינוי המגמה יש כמה הסברים אפשריים. ראשית, אופן השימוש בתומכנים המצופים בתרופה השתפר, לאחר שלב של לימוד והסתגלות. שנית, השימוש בהם נעשה יותר מאוזן ומושכל, תוך הקפדה על טכניקת הטיפול ובחירה נכונה של חולים המתאימים לפעולת הצנתור. שלישית, השילוב של השתלת תומכן מצופה עם טיפול מקדים וארוך טווח בתרופות מדללות דם תרם אף הוא לשיפור התוצאות. לבסוף, כניסתם לשימוש של תומכנים מצופי תרופה חדישים יותר תרמה אף היא לשיפור תוצאות הטיפול בטווח הקצר והארוך.

כיום נראה שהשימוש בתומכנים המצופים יימשך ואף יוגבר. פיתוח תומכנים הוא תחום רווי חידושים, ולכן סביר שבעתיד הקרוב ייכנסו לשימוש אביזרים חדשים מסוג זה. מחקר נמרץ מושקע בימים אלה בפיתוח תומכנים מתכלים, אשר אמורים לבצע את משימתם ולהיעלם חודשים מעטים אחרי שהושתלו בכלי הדם. מאמצים מושקעים גם בפיתוח תומכנים "חכמים", שמיועדים לשפר לא רק את מידת הפתיחה של העורק, אלא גם את תפקודו כצינור המיועד לספק דם ללב. חוקרים ורופאים גם ממשיכים לשקוד על פיתוח תרופות שימנעו מלכתחילה את הצורך בצנתור או בהשתלת תומכן מצופה.

ראוי שמערכת הבריאות בישראל תקיים דיון בשאלה האם המגבלות המוטלות על שימוש בתומכנים מצופים בתרופות במסגרת סל הבריאות, תואמות את המציאות הקרדיולוגית העכשווית. בדיון צריך להביא בחשבון לא רק את התוספת לעלות הצנתור בטווח הקצר, אלא גם את החיסכון המצטבר כתוצאה ממניעת צנתורים ואשפוזים חוזרים בטווח הארוך.