יש לנו את הטכנולוגיה, אין לנו את הדבר האמיתי

בעשור החולף נרשמו הישגים מרשימים בתחום השתלות הלב המלאכותי, אך לעת עתה לב כזה אינו פתרון לטווח ארוך. הפתרון האופטימלי ללב כושל היה ונשאר השתלה מתורם. הבעיה היא מחסור כרוני באיברים

כשהיינו ילדים הוקרנה בטלוויזיה סדרה בשם "האיש השווה מיליונים". גיבורה היה סטיב אוסטין, אסטרונאוט שהרופאים שיחזרו חלק מאבריו, בעלות של שישה מיליון דולר, באופן ששיפר את כישוריו הרבה מעל לאלה של אדם רגיל. המשפט המיתולוגי שרופאיו הכריזו בפתחו של כל פרק בסדרה ואשר נחקק בזיכרוני היה: "רבותי, יש לנו את הטכנולוגיה לבנות אותו מחדש".

הפרט שנסתר מעיני בכל השנים מאז רותקתי למעלליו של "האיש הביוני" היה קשור ללבו של סטיב. לא ברור אם זה נפגע ואם הוא נזקק לטיפול ולתמיכה, או אפילו להשתלה. כעבור שנים רבות הסתבר לי שבכל הקשור ללב, המציאות עולה על כל דמיון. השתלות לב ואביזרי תמיכה בלב ("לב מלאכותי") הם אחד התחומים המרתקים ביותר המעסיקים את עולם הרפואה זה עשרות שנים. התחום הזה התפתח מאוד בעשור האחרון, אך הוא עדיין סובל מתת-פעילות ביחס לפוטנציאל הגדול של החולים הנזקקים להשתלות לב ו/או ללב מלאכותי.

ההערכה בעולם המערבי היא ש-10%-15% מהאנשים מעל גיל 65 סובלים מהפרעה משמעותית בתפקוד הלב. האינדיקציה הרפואית להשתלה היא מצב של אי-ספיקת לב סופנית. זהו מצב רפואי קיצוני, שבו הלב כושל באופן חמור ביותר במילוי תפקידו כמשאבה ואיננו מסוגל יותר לספק דם בלחץ לשאר אברי הגוף. הלב עשוי לכשול כתוצאה ממחלות שונות הפוגעות בו באופן אנוש ובלתי הפיך, כגון התקף לב קשה ונרחב כתוצאה מסתימה בעורק כלילי ראשי, מחלה דלקתית או ניוונית בשריר הלב, מחלה קשה במסתמי הלב, מחלת לב מולדת אשר איננה ניתנת לטיפול כירורגי וזיהום חריף של שריר הלב הפוגע קשות בתפקודו.

החולה לא מסוגל לבצע מאמץ, ולו הקל ביותר, וחש קוצר נשימה כתוצאה מהצטברות נוזלים בריאות וחולשה קיצונית. הוא אינו יכול לשמור על לחץ דם תקין ובמצב קיצוני יותר נגרם אף כשל רב-מערכתי, כתוצאה ממחסור באספקת דם לאברים חיוניים כגון מוח, כבד, כליות ושריר השלד. הדבר בא לידי ביטוי בערפול הכרתי ועלול לגרום לצורך בהנשמה, ובהפרעה בתפקוד הכבד והכליות שיבואו לידי ביטוי בבדיקות מעבדה. במצב כזה סיכויי התמותה גבוהים ביותר והחולה אינו יוכל לשרוד לאורך זמן ללא טיפול. הוא זקוק לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ לב, לניטור רציף של הדופק, הלחץ הדם, א.ק.ג, מצב חמצון הדם ותפוקת השתן, ולהזלפת תרופות דרך הווריד במטרה לתמוך בלב הכושל.

בשלב זה נעשית הערכת מצב בנוגע למועמדות החולה להשתלת לב מאדם ו/או השתלת לב מלאכותי. או אז עלולה להתעורר בעיית המחסור החמור בלבבות להשתלה: הצורך של החולה בלב חליפי באופן מיידי מתנגש עם ההכרח להמתין ללב מושתל. כדי לגשר על פער הזמנים הזה הומצא הלב המלאכותי, שמהווה בעיקר תחליף ביניים עד שיימצא לב מושתל מאדם, אם כי בשנים האחרונות הוא אף משמש כאמצעי קבוע לטיפול בלב הכושל, במקרים המתאימים לכך ובהעדר אופציה להשתלת לב ביולוגי.

חומרים סינתטיים

החלום לפתח לב מלאכותי מלווה את עולם הרפואה והאנושות זה עשרות שנים. למרות שהלב מתפקד כמשאבה לאספקת דם ומבנהו ידוע היטב – הטכנולוגיה לייצור לב סינתטי נתקלה בשני אתגרים משמעותיים, שהגבילו את היכולת להשתמש בלב המלאכותי לאורך זמן.

ראשית, המגע בין החומרים הסינתטיים שמהם בנוי הלב המלאכותי לבין מחזור הדם גרם לסיבוכים משמעותיים כולל היווצרות קרישי דם, שבירה של כדוריות דם, התעוררות גורמים דלקתיים ונטייה מוגברת לזיהומים ולדימומים. שנית, התצרוכת האנרגטית של הלב המושתל גבוהה ונדרש מקור אנרגיה גדול יחסית אשר עד לאחרונה הגביל מאוד את ניידות החולה.

הלב הסינתטי הראשון הושתל לפני 25 שנים באוניברסיטת יוטה שבארצות הברית על ידי ד"ר רוברט ג'רביק לחולה בן 63, שחי 112 יום לאחר ההשתלה. מאז השתכללה מאוד הטכנולוגיה של הלב המלאכותי, כאשר השינויים העיקריים כוללים מזעור משמעותי של המערכות המושתלות, שיפור הניצולת האנרגטית וכתוצאה מכך שימוש בבטריות קטנות יחסית, אשר ניתנות אף הן להשתלה בתוך הגוף ולהטענה חיצונית, וציפוי פני שטח הלב המלאכותי בחומרים "ידידותיים" יותר למחזור הדם וכתוצאה מכך הפחתת הסיבוכים הנלווים להשתלה.

הלב המלאכותי מסוגל אפוא היום להוות חלופה ללב מושתל לתקופה קצובה, עד למציאת לב ביולוגי חליפי, או במקרים נדירים יותר – עד להתאוששות הלב ממחלה קשה אשר השפעתה על התכווצותו הפיכה באופן חלקי או מלא. יש כמה וריאציות טכנולוגיות ללב המלאכותי, המשתנות בהתאם לצורך: תמיכה בחדר השמאלי בלבד, או בחדרים השמאלי והימני גם יחד. כשל דו-חדרי מחייב השתלת לב מלאכותי גדול ומורכב יותר, הנזקק למקור אנרגיה גדול יחסית ולצינורות חיצוניים אשר מגבילים מאוד את ניידות החולה. כאשר ניתן להסתפק בתמיכה בחדר השמאלי בלבד, הטכנולוגיות החדשות מאפשרות השתלת לב מלאכותי ממוזער הכלוא כולו בגוף החולה והמאפשר בתוך זמן קצר יחסית להגיע למצב של ניידות מלאה מחוץ לבית החולים.

עלותה של השתלת לב מלאכותי מגיעה למאות אלפי שקלים, וכאשר משקללים את כל הגורמים המעורבים ואת משך האשפוז הצפוי, העלות אף עשויה להיות גבוהה בהרבה. לנוכח המחסור בלבבות להשתלה מדברים בשנים האחרונות על הפיכת הלב המלאכותי לתחליף קבוע ללב הביולוגי אצל חלק מהחולים.

הבעיה העיקרית בשימוש בלב מלאכותי לטווח ארוך היא התגברות הסיבוכים הפוטנציאליים עם חלוף הזמן. לפיכך, אין מדובר בפתרון אידיאלי לאורך זמן, בוודאי ביחס ללב ביולוגי. היכולת להחזיק מעמד עם לב מלאכותי מוגבלת לפרק זמן של כשנה בממוצע אף כי דווח על חולים ששרדו תקופות ארוכות יותר. רק כמחצית מהחולים, בממוצע, אשר בגופם הושתל לב מלאכותי יזכו לתרומה של לב ביולוגי. נתון זה מבליט שוב את הפער הקיים בין הצורך בתרומת לב לבין היקף הבעיה.

בישראל יש כיום, למיטב ידיעתי, ארבעה חולים שבגופם הושתל לב מלאכותי והם ממתינים להשתלת לב ביולוגי. בסך הכל ממתינים בישראל כ-120 איש בשנה להשתלת לב. מתוכם כ-20 בממוצע יזכו להשתלה בארץ. השאר עשויים לנסוע לחו"ל לצורך השתלה, אחרת סיכוייהם לשרוד קלושים. במלים אחרות, ההיצע הנמוך של לבבות להשתלה גורם למימוש מזערי וסלקטיווי של הפעולה החשובה הנ"ל בקרב מתי מעט מהחולים אשר סובלים מאי ספיקת לב קשה או סופנית.

שיעורי תמותה נמוכים

השתלה מתורם מהווה, אם כן, את הפתרון האופטימלי כיום ללב כושל במצב סופני. חלוץ השתלות הלב בעולם, הפרופ' כריסטיאן ברנרד מדרום אפריקה, ביצע ב-1967 את השתלת הלב הראשונה מאדם לאדם. למרות שהניתוח היווה פריצת דרך, הלב המושתל פעל רק 18 יום. פרופ' ברנרד לא הביא בחשבון את העובדה שהלב יידחה כתוצאה מתגובה אימונולוגית-חיסונית שהתפתחה בגוף המושתל.

למרות הביקורת והכישלונות הצית אותו ניתוח את דמיונם של הרופאים. במהלך השנה הראשונה מאז אותה השתלה בוצעו כמאה השתלות לב בעולם, כולל בישראל על ידי הפרופ' מוריס לוי מבית החולים בילינסון. באותה תקופה שרדו רק כרבע מהחולים את השנה הראשונה לאחר ההשתלה.

לנוכח הכישלונות הרבים, שנבעו בעיקר מדחיית הלב המושתל, נזנחו ההשתלות כמעט לחלוטין עד שנות ה-80. בתקופה זו חלה התפתחות חשובה בתחום המדע האימונולוגי עם המצאת התרופה ציקלוספורין למניעת דחיית אברים מושתלים. בד בבד עם שיפור הטכניקה הניתוחית והניסיון הכירורגי המצטבר, חודשה תוכנית השתלות הלב ובמקביל חלה עליה משמעותית בשיעור ההצלחה של הפעולה החשובה הנ"ל.

השתלות הלב חודשו במדינת ישראל בשנת 1987 בבית החולים "הדסה", וכיום מהווה הניתוח הזה את הפתרון הטוב ביותר לחולים שלבם כשל באופן אנוש ובלתי הפיך. יש צורך בהתאמה בין סוגי הדם של התורם והנתרם ובהעדר מחלות זיהומיות כרוניות אצל שניהם. שיעורי התמותה בניתוחי ההשתלה היום הם פחות מ-10% בארץ ובמרכזים הרפואיים המובילים בעולם, וסיכויי ההישרדות במהלך השנה הראשונה הם 80%, ולאורך חמש שנים – כ-65%. החולים מסוגלים במרבית המקרים לנהל אורח חיים תקין. הם צריכים, כמובן, ליטול תרופות נוגדות דחייה למשך כל חייהם ולהיות תחת מעקב רפואי מתמיד.

הקריטריונים לנטילת לב מתורם לצורך השתלה הם עניין מורכב מבחינה רפואית ואתית. למרות המחסור החמור בלבבות להשתלה, ישראל היא אחת המדינות המסודרות והמפותחות בעולם בכל הנוגע להגדרות הרפואיות והאתיות העוסקות במועמדים להשתלה ובתורמים הפוטנציאליים. התיאום ושיתוף הפעולה בין המרכזים המבצעים את השתלות הלב בישראל ראוי להערכה. מיומנות הרופאים וצוותי ההשתלה הינה יוצאת מן הכלל ותוצאות הטיפול הינן טובות בכל קנה מידה עולמי. השתלות לב מתבצעות כיום בשני בתי חולים: בילינסון ותל השומר.

הבעיה, כאמור, טמונה בהיצע התורמים הקטן ביחס למועמדים להשתלה. מצוקת ההשתלות איננה אך ורק נחלתה של מדינת ישראל. בעשור האחרון חלה ירידה הדרגתית במספר השתלות הלב המתבצעות ברחבי העולם. כיום הוא נאמד בכ-3,500 בשנה, הרבה פחות מאשר באמצע שנות ה-90.

העובדה שחולים ישראלים נאלצים לנסוע למדינות שבהן אתיקת ההשתלות איננה מפותחת מדגישה את הצורך הדחוף בהגברת היצע התורמים להשתלה במדינת ישראל.

השתלות הלב הן, אם כן, תחום שבו שוכנים זה לצד זה תקווה גדולה וייאוש. הטכנולוגיות המתקדמות והיכולות המקצועיות קיימות, כאשר אין ספק שהמלה האחרונה בתחום הטכנולוגי עדיין לא נאמרה. גם מאגר התורמים הפוטנציאליים קיים, אך קיים צורך דחוף בהגברת המודעות הציבורית כדי לממשו. הגברת המודעות תסייע גם לשפר את הקשר בין המערכת הרפואית לבני משפחתו של התורם הפוטנציאלי. העובדה שבני המשפחה צריכים לקבל החלטה לא קלה בתנאים נפשיים קשים ביותר מחייבת את הצוות הרפואי לגלות מחד אמפתיה רבה, אך מצד אחר להדגיש את החשיבות והדחיפות שבתרומה. היכולת לנווט בין שני המסרים הללו, המשתלבים זה בזה, עשויה להגדיל את מאגר ההשתלות בישראל של אברים חיוניים היכולים להציל את חייהם של חולים רבים.