ילד, קח סטטינים

האם השאיפה למנוע מחלות לב בעתיד מצדיקה מתן טיפול תרופתי לילדים, שאינו נטול תופעות לוואי, כדי להוריד את רמות הכולסטרול בדמם? הדעות חלוקות

במסמך עדכון מעורר מחלוקת שפורסם השבוע, מציעה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ותזונה גישה חדשה ואגרסיווית יותר לאבחון ולטיפול מוקדם בבעיה השכיחה למדי של יתר כולסטרול אצל ילדים. ההנחיות הקודמות, שפורסמו לפני 10 שנים, קראו לבדיקת רמת הכולסטרול בילדים מעל גיל שנתיים שהוריהם סובלים ממחלת לב כלילית או מרמות כולסטרול גבוהות. על פי ההנחיות החדשות, יש לערוך סקר רמות כולסטרול לכל הילדים בגיל שנתיים עד עשר, שלהם גורמי סיכון למחלת לב כלילית טרשתית. גורמי הסיכון הללו כוללים עודף משקל והשמנת יתר, סוכרת נעורים, עישון והתפתחות יתר לחץ דם.

ההנחיות הללו מתבססות על ידע שהצטבר בשנים האחרונות, שלפיו הסימנים הראשונים למחלה טרשתית בכלי הדם בלב מופיעים כבר בגיל צעיר, וניתן לאתרם אפילו בקרב מתבגרים ובני נוער: כלי הדם בלב מתחילים לצבור משקעי כולסטרול, ולאבד את גמישותם.

המחלוקת המקצועית היא סביב המשמעות של ההנחיות הללו. אוכלוסייה רחבה יחסית של ילדים ומתבגרים עשויה למצוא את עצמה מטופלת בסופו של דבר בתרופות ממשפחת הסטטינים, שנועדו להוריד את רמת הכולסטרול ולמנוע הצטברות טרשת בכלי הדם. זאת, בנוסף להנחיות על משטר תזונתי קפדני.

המתנגדים טוענים, שהמלצה כה גורפת וחד משמעית בנושא אינה במקומה, משום שאין די נתונים על ההשפעות של השימוש בסטטינים לאורך זמן בגילאים כה צעירים. בנוסף, עדיין לא ברור אם טיפול כזה בילדות אכן מונע התקפי לב בגיל המבוגר, למרות שהדבר נשמע הגיוני. עוד צריך לקחת בחשבון, שלתרופות הללו יש תופעות לוואי.

מנגד, חברי הוועדה שעמדה מאחורי פרסום ההמלצות החדשות, טוענים בתוקף שיש מספיק נתונים בספרות הרפואית (הקרדיולוגית והפדיאטרית כאחד) התומכים בבטיחות השימוש בתרופות ממשפחת הסטטינים בילדים ובני נוער – כשיש אינדיקציה שאכן צריך לתת אותם בשלב כה המוקדם. בנוסף, מחברי המסמך קובעים שהצורך בבדיקת סקר של רמת הכולסטרול נובע ממגיפה של השמנת יתר ועודף כולסטרול בילדות, עלייה בשכיחות סוכרת ויתר לחץ דם המאובחנים בילדים, והתגברות תופעת העישון בקרב בני הנוער. תופעות אלה גורמות לתחלואה במחלות לב כליליות בבגרות, בגיל צעיר יחסית.

לנצח את הכולסטרול

בהזדמנות זו כדאי להזכיר מהו כולסטרול. זוהי תרכובת ביו-כימית בעלת מרכיב שומני, המצויה במעטפת של כל תא בגוף. הכולסטרול הוא מרכיב בסיסי בייצור הורמונים, סטרואידים, מיצי מרה, ויטמינים ומעטפת תאי עצב ולכן הוא חיוני לתפקוד השוטף של הגוף.

הכולסטרול מיוצר בגוף – בעיקר בכבד – ונקלט מהמזון. את דרכו לתאי הגוף עושה הכולסטרול בדם, שם הוא נישא על קומפלקסים חלבוניים הקרויים ליפופרוטאינים. שניים מסוגי הליפופרוטאינים ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחותן של מחלות לב וכלי דם: LDL מוביל כולסטרול מהכבד דרך מחזור הדם אל רקמות הגוף; HDL מפנה את הכולסטרול מהרקמות בחזרה אל הכבד.

אם יש עודף כולסטרול בגוף, הפעילות המוגברת של LDL עלולה לגרום ליצירת משקעים של כולסטרול בדופנות כלי הדם. כתוצאה מכך מתפתחת טרשת עורקים חוסמת, שהיא הגורם העיקרי למחלות כלי הדם בלב ובאיברים חשובים נוספים.

בלשון היום-יום נהוג לכנות את ה-LDL בשם "הכולסטרול הרע", ואילו ה-HDL, שפעילותו הפוכה, נקרא "הכולסטרול הטוב". מחקרים רבים הוכיחו שככל שעולה רמת ה-LDL בדם, גובר הסיכוי לפתח טרשת עורקים. ב-20 השנים האחרונות התברר שגם ההיפך נכון: הפחתה של רמת הכולסטרול בדם יכולה להאט את התהליך הטרשתי בעורקים ולהפחית משמעותית את הסיכון לאירוע לב.

הרמה הרצויה של LDL בילדים ומתבגרים צריכה להיות מתחת ל-110 מיליגרם לדציליטר, והמחמירים יגידו אף מתחת ל-100. אם הרמה גבוהה מ-160 מ"ג/ד"ל כשיש גורמי סיכון נוספים, או מעל 190 מ"ג/ד"ל בלעדיהם, ההנחיות החדשות קוראות לשקול התחלת טיפול תרופתי בתרופות ממשפחת הסטטינים.

הסטטינים הן תרכובות כימיות הבולמות את ייצור הכולסטרול. ההחלטה בנוגע לטיפול חייבת להיעשות לפי המלצת רופא ילדים המתמחה בתחום. סטטינים יעילים ביותר בהפחתת ערכי הכולסטרול LDL, ואף תורמים במקצת להעלאת רמת הכולסטרול HDL. הרמה הממוצעת של התרופה תפחית את רמת הכולסטרול הרע ב-25%-40%, ותגביר את רמת הכולסטרול הטוב ב-5%-10%. מינון גבוה עשוי להפחית רמת הכולסטרול הרע ב-50%-60%. לתרופה יש השפעות נוספות המיטיבות את מצב כלי הדם.

עם זאת, לסטטינים גם יש תופעות לוואי, בעיקר כאבי שרירים והפרעה בתפקודי כבד הנצפים ב-5%-10% מהנוטלים אותן. התופעות הללו בדרך כלל הפיכות, עם הפסקת הטיפול או הפחתה במינון. הטיפול איננו פוטר מהצורך בדיאטה דלת שומן, ובעיקר זה שמקורו מהחי. בהקשר לילדים מעל גיל שנתיים, כאשר רמת הכולסטרול היא הרבה מעבר לערכים המומלצים אפשר לשקול שימוש בחלב דל שומן במקום חלב מלא.

יש משפחות שבהן יתר כולסטרול נובע מסיבות גנטיות, שעשויות לגרום לרמות גבוהות ביותר של – LDL ערכיו יכולים להגיע אפילו לאלפי מ"ג לדציליטר – ולטרשת עורקים בגיל צעיר בהרבה ביחס לאוכלוסייה הכללית.

ילד בריא לוקח תרופה

יתר כולסטרול על רקע גנטי משפחתי הוא מצב נדיר וקיצוני, והגישה הטיפולית לו תהיה שונה מזו הנקוטה ביחס לאוכלוסייה הכללית. במקרים כאלה נדרש אבחון גנטי כדי לאתר את שורש הבעיה, ואין מחלוקת על כך שנדרש טיפול "אגרסיווי" להורדת רמות הכולסטרול בדם כבר מגיל צעיר ביותר.

אולם מה המשמעויות של ההנחיות החדשות בנוגע לאוכלוסייה רחבה יחסית של ילדים ובני נוער? השאלה הראשונה היא האם אכן מוצדק לבצע סקר נרחב של רמות כולסטרול בילדים? התשובה לכך היא ככל הנראה חיובית. עם זאת, אין הדבר אומר שמעתה והלאה כל הורה ב"טיפת חלב" או כל רופא ילדים מחויבים לערוך בדיקה שכזו, אלא אם כן קיימת היסטוריה משפחתית.

גם בנוגע לצורך לחנך וליישם תזונה "בריאה" ודלת שומן ופחמימות בילדים אין כל מחלוקת. דרגת ההקפדה צריכה להיות מותאמת לפרופיל גורמי הסיכון לטרשת עורקים במשפחה ושל הילד עצמו, תוך תשומת לב מיוחדת לנושא מניעה וטיפול בהשמנה.

ההכרה שטרשת עורקים כלילית היא מחלה כרונית המתפתחת במשך שנים רבות ועשויה להתחיל אף בגיל צעיר מאוד, הביאה את הרופאים למסקנה שיש לנקוט צעדים מונעים כבר בגיל צעיר מאוד. הטיפול בטרשת עורקים בגיל מבוגר עשוי להיות מוגבל כשהנזק ללב כבר קיים. בהקשר זה יש לעשות כל מאמץ למנוע מבני נוער לעשן, ולמנוע מילדים עישון פסיווי. עישון הוא גורם סיכון משמעותי המזרז את התפתחות הטרשת.

סלע המחלוקת העיקרי הוא כאמור שאלת הטיפול תרופתי בסטטינים בילדים ונערים שבדמם התגלו רמות גבוהות במיוחד של כולסטרול, ובמיוחד מרכיב ה-LDL. הדילמה היא בין מתן טיפול דרסטי למדי לילדים שהשפעתו לאורך זמן לא ברורה, לבין חוסר טיפול שתוצאותיו עלולות להיות קשות.

למיטב ידיעתי, אין כל מחקר נרחב בספרות הרפואית שבדק את השפעת הגישה הטיפולית לאורך זמן, הן מבחינת הבטיחות והן מבחינת יעילות הטיפול המונע. מן הראוי לציין שמחקר שכזה קשה לביצוע ותוצאותיו מן הסתם ייוודעו רק כעבור שנים רבות, ייתכן אף שנות דור. אתגר הטיפול התרופתי בילדים ובני נוער איננו פשוט, כמו גם הצורך לשכנע ילד בריא לכאורה (ואת הוריו) לקבל תרופה וליטול אותה בהתמדה לאורך זמן.

העברת נטל הטיפול המונע בטרשת העורקים מהאוכלוסייה הבוגרת לילדים ובני נוער איננה דבר של מה בכך. יש לכך השלכות חברתיות וכלכליות כבדות משקל. לא נותר אלא לעקוב ולראות מה תהיה השפעתן של ההנחיות הללו על רפואת ילדים בכלל וזו הקרדיולוגית בפרט. למרות שהשאיפה לגדל אוכלוסייה נטולת טרשת עורקים משותפת לכל העוסקים במלאכה, הדרך להשגת המטרה הזאת באופן מעשי עדיין איננה ברורה.