התקף לב בגיל 28
מנהל המערך הקרדיולוגי ומכון הצנתורים-מרכז רפואי רבין, בתי החולים בילינסון והשרון-פתח תקוה. יו׳ר החוג לקרדיולוגיה התערבותית באיגוד הקרדיולוגי
מהם הגורמים להתקף לב בגיל צעיר? בנוסף לגורמי הסיכון המקובלים, קיים מרכיב גנטי הממלא תפקיד בהתהוות מוקדמת של המחלה – אלא שאי אפשר לבודד אותו
החולה הצעיר ביותר שטיפלתי בו במהלך התקף לב חריף היה בן 28. הוא התאשפז בגלל אוטם שריר הלב, וזמן קצר לפני תחילת ההתקף לא ניכר בו שהוא מתאים לפרופיל הטיפוסי של חולה במחלת לב. הוא אמנם עישן וסבל קצת מעודף משקל ושומני הדם, ובמשפחתו היתה היסטוריה של מחלות לב טרשתיות בגיל מבוגר, אך לא היה בכך משום סימן לבאות – אף לא אחד מבני המשפחה לא סבל ממחלת לב בגיל כה צעיר, ועד לאירוע עצמו הבחור חש בטוב.
מקרה כזה מעורר כמה שאלות: האחת, האם ניתן להסביר אירוע לבבי בגיל כה צעיר על סמך גורמי הסיכון המקובלים, או לחלופין, האם יש מרכיב גנטי הממלא תפקיד מרכזי בהתהוות מוקדמת של המחלה והאם הוא ניתן לזיהוי? בנוסף, מה המשמעויות הטיפוליות – לטווח קצר וארוך – של אירוע כזה, בהתחשב בעובדה שמדובר בגבר צעיר שלפניו עוד עשרות שנות חיים הכוללות טיפול תרופתי ומעקב?
שיעור שכיחותו של אוטם שריר הלב בצעירים – כלומר, גברים ונשים בני פחות מ-50 – הוא 5%-7% מסך התקפי הלב החריפים המגיעים לאשפוז בבית החולים. במדינות המתפתחות (דוגמת הודו) התקף לב בצעירים הוא אירוע שכיח אף יותר. בקרב אנשים מחוץ לבית החולים, העוברים דום לב (שאירע בגלל התקף לב), בין אם הם עוברים החייאה ושורדים ובין אם הם נפטרים – ייצוג הגיל הצעיר אף הוא גבוה יותר. הסיבה לכך היא שההסתמנות הראשונה של התקף בגיל כה צעיר עלולה גם להיות קטלנית בשל מחסור בסימנים ובמנגנונים טבעיים, ה"מכינים" את לב החולה לקראת ההתקף הממשמש ובא ומספקים לו סימני הזהרה או הגנה חלקית.
מנגנונים אלה עשויים לכלול "מעקפים טבעיים", שעשויים להתפתח לאורך זמן כתגובה להיווצרות חסימות בכלי דם בלב. ניתן לשער שבגיל צעיר מנגנונים כאלה חסרים, אולי משום שלא היה להם די זמן להתפתח, או בשל פגם גנטי שמנע את התהוותם. פרופיל גורמי הסיכון המאפיין את החולים הצעירים כולל ייצוג גבוה מאוד של מעשנים ובעלי היסטוריה משפחתית של מחלות לב. בקרב נשים התופעה מתאפיינת בשכיחות יתר של שימוש בגלולות, בשילוב עם עישון ו/או סוכרת ותופעות של קרישת יתר של הדם באברים נוספים. עם זאת, בחלק מהמקרים, החולים מסתמנים ללא גורמי סיכון ידועים ועם סימן שאלה גדול בכל הנוגע לסיבה האמיתית לאירוע.
סימנים בדם
מרכיב הרקע המשפחתי בולט אצל שני המינים ומצוי בקרב יותר ממחצית החולים. התבנית הגנטית משתנה ולרוב לא ניתנת להסבר פשוט. אין תבנית תורשה "קלאסית", כי אם אוסף של תופעות העשויות לגרום לכלי הדם בלב לפתח בגיל צעיר טרשת עורקים מואצת, ובמקרים קיצוניים אף קרישי דם.
מחקר רב נעשה בניסיון לעמוד על הגורמים האלה, אך למרות ההתפתחות המרשימה שחלה בעשור האחרון בתחומי מיפוי הגנום וביטויו – בכל הקשור למחלות לב עדיין רב הנסתר על הגלוי. הניסיון לרדת לשורש התופעה מבחינה מדעית רק חושף רבדים שונים של הבעיה ומדגיש עד כמה היא מורכבת ומסובכת לפענוח.
נכון להיום, לא זוהה גן בודד כאחראי באופן בלעדי למחלות לב טרשתיות. עם זאת, יש קבוצות רבות של גנים שהביטוי שלהם ברמת החלבון שכיח יותר אצל מי שסובלים ממחלות בעורקי הלב. את הקבוצות האלה אפשר לזהות לפי סימנים שונים בדם, שרמתם עולה או יורדת בהתאם לפעילות המחלה הטרשתית. סימנים אלה מבטאים: פעילות דלקתית בדפנות כלי הדם; פעילות של טסיות (כדוריות דם המעוררות קרישת דם); השקעת כולסטרול מחומצן בדפנות כלי הדם; פירוק קליפת ההגנה של הטרשת וחשיפתה לקרישת הדם; פעילות של מנגנוני הגנה, הכוללים "תאי אב" לתיקון נזקים בדפנות כלי הדם והפרשת "מדללי דם" טבעיים וחומרים נוספים, הגורמים להרחבה פיזיולוגית של כלי דם בתגובה לעלייה בתצרוכת החמצן בלב.
במלים אחרות, דופן כלי הדם מהווה זירה חיונית ועסוקה למדי, ש"השחקנים" הראשיים בה הם חומרים שונים הנשלטים על ידי כמה גנים, שהתבטאותם עשויה לזרז או לעכב את התפתחות המחלה הטרשתית בלב. מכאן ניתן לשער, שפגם משמעותי בהתבטאות הגנטית, שמפר בצורה קיצונית את האיזון בין פעילות החומרים האלה, עשוי לגרום לצמיחה מואצת של הטרשת, ולהופכה לקרקע פורייה להיווצרות קרישי דם שעלולים לחסום את כלי הדם המזינים את שריר הלב. מצב זה עלול להתבטא באופן קליני בהתקף לב בגיל צעיר במיוחד.
לאחרונה גילו שתי קבוצות חוקרים בארה"ב ובקנדה רצף גנטי שמצוי בשכיחות יתר בקרב קבוצת נבדקים עם היסטוריה של מחלות לב, לעומת אנשים בריאים. מדובר במקטע המצוי על כרומוזום 9, וייתכן כי הוא יכול להוות סמן להתפתחות מחלות לב כליליות. הבעיה היא שלעת עתה לא ברור הקשר בין הכרומוזום הזה לבין הלב בכלל ומחלות לב כליליות בפרט. כמו כן, החלבון המקודד על ידי הרצף הגנטי הזה עדיין לא זוהה, ותפקידו אינו ברור, כך שיישום קליני של הממצא החדש עדיין רחוק.
לפי תיאוריה אחרת – תהליך דלקתי בכלי הדם, שנגרם כתוצאה מזיהום סמוי הנרכש בגיל צעיר יחסית, גורם לתגובת חיסון צולבת ולנזק מתמשך בכלי הדם, שבסופו של דבר עלול לגרום להיווצרות קריש דם ולהתקף לב.
חוסר אמון
הסכנה העיקרית בכל הקשור לטיפול במחלה בעורקי הלב בגיל צעיר היא טעות באבחון. זכור לי היטב מקרה שאירע בעת שהייתי מתמחה, כשחבר בן גילי, בשנות ה-30 המוקדמות לחייו, בא לבקר באמצע הלילה בחדר המיון, בזמן תורנות, ותוך כדי שיחת חולין הסתבר לי שהוא אינו חש בטוב. לאחר שדיווח כבדרך אגב על מחושים בחזהו, בוצע תרשים א-ק-ג שחשף תבנית טיפוסית של אוטם בשריר הלב.
תחושת חוסר האמון הראשונית שאחזה בי זכורה לי היטב. היא גרמה לי להתחבט ולהתייעץ עם רופאים נוספים אם אכן ייתכן שמדובר בהתקף לב בגיל כה צעיר. לבסוף הגענו למסקנה שאכן מדובר בהתקף לב המחייב אשפוז דחוף בטיפול נמרץ לב. אילו היה מדובר בחולה מבוגר יותר הדילמה האבחונית היתה קרוב לוודאי נחסכת. במהלך השנים נתקלתי, כמו חברי למקצוע, במספר רב למדי של מקרים דומים, ועם הזמן והניסיון המצטבר, הספקנות מפנה את מקומה לחשדנות המתבססת על תלונות החולה – במנותק מהגיל.
הטיפול המומלץ בהתקף לב בצעירים אינו שונה במהותו מהטיפול בכל גיל כשגם כאן יש צורך להתגבר פעמים רבות על המחסום הפסיכולוגי (של המטפל והפציינט כאחד) והרתיעה בפני הצורך לפעול בנחישות ולנקוט אמצעים הכוללים לפעמים הפניה לבדיקות אבחון לב משלימות, ובמקרים המתאימים אף צנתור דחוף ו/או ניתוח לב פתוח. כמו גם בגיל מבוגר יותר, כך גם לגבי צעירים – כל עיכוב מיותר באבחון ובטיפול במצבי לב דחופים וחריפים עלול להיות כרוך בהגברת הסיכון להיווצרות אירוע משמעותי אף יותר, ובהפחתת הסיכוי של התערבות טיפולית בעיתוי הנכון וביעילות המרבית.
ההחלמה מאירוע לב בגיל צעיר נושאת בחובה פעמים רבות קשיים רגשיים ופסיכולוגיים משמעותיים, שעשויים לפגום ביכולת המתרפא להחלים ולחזור לפעילות שגרתית. האירוע הטראומטי שחוו, חוסר הבהירות בנוגע לאיתור הסיבה להתקף בגיל כה צעיר, והחשש מפני אירוע נוסף גורמים לחולים רבים לפתח חוסר ביטחון קיצוני, שעלול לחבל מאוד ביכולתם להשתקם ולחזור לתפקוד מלא. יש מתרפאים שממאנים לדבוק בטיפול המוצע להם ובאופן מופגן מסרבים לקחת תרופות החיוניות לשמירה על בריאותם, בגלל חוסר היכולת להפנים את הסטטוס החדש של "חולה לב" בגיל כה צעיר. בעיות אלה דורשות התייחסות וסיוע מקצועי.
החדשות הטובות הן שהפרוגנוזה הטיפולית של החולים האלה טובה באופן כללי. הרוב המכריע (כ-97%) של חולי הלב שלקו בהתקף בגיל צעיר יחסית, ישרדו ויוכלו במרבית המקרים, ולאחר תקופת החלמה, להמשיך בשגרת חייהם. עם זאת, הם יזדקקו למעקב רפואי-קרדיולוגי ארוך טווח, לנטילת תרופות זמניות או קבועות, ובמקרים רבים לשינוי באורח חייהם. תוכניות שיקום לחולי לב עשויות לעזור מאוד בקבלת הדרכה ובנייה מחדש של כושר גופני המותאם לחומרת מחלת הלב, וכן בהסתגלות לאורח חיים בריא יותר. חולים רבים יזדקקו לבדיקות משלימות בניסיון לאתר בעיות שחושפות אותם לטרשת מואצת או לקרישת יתר בכלי הדם. הניסיון בספרות הרפואית מעיד על כך שרק במיעוט המקרים תתגלה בעיה ספציפית שתאפשר טיפול ממוקד, ובמרבית המקרים עשויים להיוותר סימני שאלה בנוגע להסתמנות המחלה בגיל כה צעיר.
ההנחיות שפורטו לא פעם במדור הנוכחי בנוגע לצורך בהפסקת עישון, הורדה דרסטית של רמות הכולסטרול, שליטה בערכי הסוכר ובלחץ הדם, פעילות גופנית ותזונה בריאה – נכונות ורלוונטיות מאוד ביחס לגיל צעיר. נטרול לחץ נפשי והימנעות מעומס מוגזם בעבודה עשויים להיות מרכיב חשוב במניעה המשנית ובתוכנית השיקום הלבבית, בעיקר כאשר מדובר במתרפאים צעירים.
מכיוון שהטיפול לאחר התקף בגיל צעיר צריך להביא בחשבון עשרות שנות חיים ומעקב ארוך טווח, מדובר לפעמים בשינוי רדיקלי של אורח החיים. היכולת לסגל שינוי כזה ולהקפיד על הטיפול והמעקב המומלץ היא תנאי חשוב לשמירה על בריאות המתרפא. החולה יופנה לפרקים לבדיקות מאמץ ו/או הדמיית הלב, ובמקרים חריגים אף יידרש לעבור צנתור חוזר. צנתור נוסף יידרש אך ורק במקרה של חשש לבעיה כלילית נוספת או חוזרת, שעלולה לסכן את החולה. במקרה כזה יש צורך להעריך את הסיכון מול הסיכוי ואת מידת התועלת שבפעולה הפולשנית לעומת המשך טיפול "שמרני".
לסיכום, מחלות לב טרשתיות בחולים צעירים מספקות אתגר ראשון במעלה הן למתרפא והן לרופא, כאשר שיתוף הפעולה בין השניים מהווה מרכיב חשוב ביכולת השיקום וההחלמה מאירוע כלילי בגיל הצעיר. המטרה היא לנסות ולמנוע את אירועי הלב האלה על ידי פיתוח האמצעים לניבוי וחיזוי התקף לב באופן פרטני מבעוד מועד. מאמץ רב מושקע במדע בסיסי ובביוטכנולוגיה, במטרה להגשים את המטרה הרפואית הזאת. בינתיים, מומלץ להמשיך בשמירה על אורח חיים בריא ולהקפיד על מעקב רפואי כדי לנטרל מאפיינים גלויים וסמויים החושפים גם אנשים צעירים להתפתחות של מחלות לב.