איזה מין צנתור?

לאחרונה מתרבות התהיות בנוגע למקומו של הצנתור הווירטואלי כאמצעי לאבחון מחלות לב. הבעיה מתחדדת משום שהיא מקיפה חולים ורופאים כאחד. חוסר הבהירות השורר בתחום איננו בריא. לא מכבר, למשל, נתקלתי באדם אשר פיתח תסמינים מובהקים של תעוקת חזה ולמרות שהופנה על ידי הקרדיולוג המטפל בו לצנתור בהקדם, הוא התעקש לבצע "צנתור וירטואלי" ואף דחה בשל כך את התור לצנתור שכבר נקבע לו. לשאלתי מדוע חשב שבמקרה שלו צנתור וירטואלי עדיף, הוא ענה "אינני יודע, אך יש לי בן דוד שביצע צנתור שכזה והוא אמר לי שכדאי לנסות…" בנסיבות הללו יש כאן בעיה המחייבת הסבר ודיון.

ראשית, מעט פרטי רקע החיוניים להבנת הנושא. ב"צנתור וירטואלי" – שאיננו למעשה צנתור – עורכים הדמיה של עורקי הלב שלא באמצעות החדרת צנתר, אלא על ידי סורק רנטגן מהיר (סי-טי) ובהדמיית תלת ממד ממוחשבת. הבדיקה בכללותה אורכת כמה דקות (הסריקה עצמה מהירה ואורכת כמה שניות) והיא כרוכה בחשיפה לקרינת רנטגן ובמהלכה מוזרק חומר ניגוד לווריד הנבדק, כדי להדגים את עורקי הלב.

במהלך הבדיקה מודגמות גם ריאותיו של הנבדק, הסמוכות ללב, ולפיכך ניתן לבצע אבחון מוקדם של גידולים בריאות. באופן כללי, הבדיקה אמינה ומאפשרת לבצע הדמיה הן של חלל העורק שבו זורם הדם והן של דופן כלי הדם, אשר נוטה לצבור רבדים טרשתיים שומניים ומוקדי הסתיידויות. מוקדי הטרשת עלולים להחמיר במשך השנים, להפריע למעברו של הדם ללב, לגרום להיווצרות של קרישי דם בעורק, ובמצבים חריגים אף להתקפי לב.

חשוב להבין, שפרט למקרים מיוחדים, נכון לעכשיו הבדיקה הזאת איננה מהווה תחליף לצנתור אבחוני או טיפולי רגיל, היות שלא ניתן לבצע במהלכה פעולות כגון הרחבת העורק על ידי בלון והשתלת סטנט תומך. לפיכך, אם קיים חשד סביר למחלת לב כלילית פעילה, ואם קיימת התוויה רפואית קרדיולוגית לביצוע צנתור לב – הרי לא מומלץ לבצע צנתור וירטואלי כתחליף לצנתור לב.

עם זאת, לטכנולוגיה הנ"ל סגולות ויתרונות משמעותיים. ראשית, הבדיקה כאמור איננה "פולשנית" והיא בטוחה ביותר. שנית, היא מאפשרת לדמות את טרשת העורקים בדופנות כלי הדם. הדמיית הטרשת איננה מתקבלת בצנתור לב רגיל, אלא אם כן מתבצעת במקביל ובנוסף הדמיה באמצעות צנתר אולטרא-סאונד. הדמיית הלב באמצעות סורק הסי-טי עשויה להחליף את הצורך בצנתור אבחוני במקרים שבהם ההתוויה לצנתור "פולשני" איננה חד משמעית, אך בכל זאת נדרשת הדמיה של עורקי הלב לצורך השלמת הבירור הקרדיולוגי.

כמו כן, הבדיקה אמינה כאשר מעוניינים לזהות את מהלכם של עורקי הלב, במקרים שבהם קיימת בעורקים אלה וריאציה מבנית או אנטומית מולדת או נרכשת (קרי, אנומליה). הבדיקה אף עשויה לסייע לגילוי מוקדם של טרשת עורקים חסימתית בלב באנשים אשר רמת הסיכון להתפתחות טרשת עורקים אצלם גבוהה במיוחד. מדובר בבעלי היסטוריה משפחתית (גנטית) משמעותית של מחלות לב בגיל צעיר יחסית, או במקבץ של גורמי סיכון להתפתחות טרשת עורקים כגון: עישון, יתר שומני דם, סוכרת, יתר לחץ דם ומחלת כלי דם באברים אחרים. בכל הנוגע להתוויה האחרונה, הרי אין תמימות דעים בין הקרדיולוגים אם אכן רצוי לבצע אבחון הדמייתי מוקדם של טרשת עורקי הלב, וזאת בלי שההנחיות בנוגע לאוכלוסיית היעד עדיין מגובשות כיאות, ובלי שאמצעי הטיפול והמעקב הנדרשים בעקבות ממצאי הבדיקה ברורים. במלים אחרות, נכון להיום לא לגמרי ברור מהן הבדיקות המשלימות שיש לבצע לאחר בדיקת סי-טי של הלב, ובאילו נסיבות יש להמשיך ולבצע לאחר צנתור וירטואלי צנתור רגיל לצורך טיפול התערבותי. כמו כן, יש להביא בחשבון שאם בדיקת הסי-טי מתבצעת ביוזמת הנבדק וללא הפניית רופא, הרי היא כרוכה במרכיב עלות משמעותי המוטל על הנבדק עצמו.

בדומה לצנתור הווירטואלי, צנתור הלב מספק מידע מדויק ומפורט על מצב העורקים המזינים את הלב וכן על פעילותו. בניגוד לצנתור הווירטואלי, הוא מתבצע באמצעות החדרת צנתר (צינורית דקה, ארוכה וגמישה) לתוך הגוף דרך עורק המפשעה או דרך היד. המידע המושג בצנתור עוזר לאבחן במדויק את הבעיה הלבבית שממנה סובל החולה ולבחור את הטיפול המתאים ביותר. אם אובחנה היצרות או חסימה בעורקי הלב, הרי הרחבת העורק הכלילי נעשית באמצעות צנתור לב טיפולי (אנגיופלסטיקה) ומיועדת לפתוח את החסימה שנוצרה בגלל טרשת עורקים.

הפעולה האנגיופלסטית מתבצעת באמצעות צנתר עם בלון המוחדר לתוך העורק עד אזור החסימה, ניפוחו לצורך הרחבת העורק והשתלת תומכון (סטנט). מכיוון שפעולה זו אינה יכולה להתבצע במהלך הצנתור הווירטואלי – הפניה בלתי נאותה לבדיקת סי-טי במקום לצנתור רגיל עשויה להכפיל או לשלש את החשיפה לקרינת רנטגן וחומר ניגוד ולגרום לעיכוב מיותר באבחון ובטיפול.

במקרים אחרים, יופנה החולה לניתוח מעקפים בעורקי הלב, אך גם הדרך לניתוח עוברת כמעט תמיד דרך צנתור לב, אשר מספק לכירורג את האינפורמציה המדויקת והחיונית לצורך ביצוע הניתוח. לפעמים, המנתח יזדקק למידע משלים שיתקבל מצנתור וירטואלי, כמו למשל במקרים של ניתוחי לב חוזרים, או לצורך הדגמת עורקי הלב והמעקפים בניתוחי מסתמים מורכבים. חולים אשר עברו ניתוחי מעקפים או השתלת תומכים בעורקי הלב, עשויים להיעזר כעבור שנים בבדיקת סי-טי, כדי לאבחן את מצב העורקים והמעקפים בלבם וזאת מבלי שיזדקקו לצנתור נוסף.

כיצד יכול המטופל לנתב את דרכו במבוך הבדיקות והמידע המגיע אליו? ראשית, חשוב להבין שאין קונפליקט בין צנתור לצנתור וירטואלי היות ששתי הבדיקות משלימות זו את זו. הבדיקות, כאמור, מדגימות את עורקי הלב באופן שונה ולפיכך ההשוואה בין תוצאותיהן היא מלכתחילה בעייתית. ייתכנו מצבים שבהם בדיקת הסי-טי תעורר חשד לקיומה של היצרות קשה בעורק, והצנתור הרגיל יעיד כי אין הדבר כך. גם מצב הפוך עשוי להתקיים.

כדי להימנע ממבוכה, מומלץ בראש ובראשונה להתייעץ עם הרופא המטפל. אם הקרדיולוג ממליץ לפנות תחילה לבדיקות הדמיה כגון מיפוי לב או אקו, או לחלופין ישירות לצנתור – הרי סטייה מההמלצה איננה רצויה ובנסיבות מסוימות אף עלולה לגרום לאיבוד זמן יקר באבחון ובטיפול. לעומת זאת, אם הנסיבות מאפשרות, הקרדיולוג יבחר להפנות את המטופל לבדיקת סי-טי של הלב, כאשר האינפורמציה האבחנתית שתתקבל מהבדיקה תאפשר לנתב את החולה להמשך הבירור והטיפול המיטבי.

החולה איננו זה אשר אמור להחליט מהי הבדיקה המתאימה לנסיבות הקליניות הפרטניות. עם זאת, הוא זה שאמור לאשר את אופי הבירור הנוגע למחלתו. קביעה זו נכונה למצבים רבים ברפואה ולא רק לדילמה השייקספירית כמעט של "צנתור, או צנתור וירטואלי – זאת השאלה". ובכל הנוגע לאמור נוסיף ונענה בלשון המקור: "מה נעלה יותר: לשאת באורך רוח חצי גורל אכזר ומטחי מרגמותיו או אם חמוש לצאת מול ים הייסורים למרוד, וקץ לשים להם?" ולבסוף אף נחרוג מהמקור ונוסיף את המנטרה הקרדיולוגית "אך בוודאי לא למות".