בדיקות לאבחון תפקוד פונקצית המשאבה של הלב, האנטומיה של חללי הלב ושל המסתמים

אקוקרדיוגרפיה ודופלר צבע (ובקצרה – אקו לב)

כשם שעושים אולטרסאונד בהריון על מנת לראות את העובר, כך גם משתמשים במכשיר האקו על מנת לראות את הלב. באקו לב ניתן לראות האם המבנה ותפקוד הלב שמורים. מתבוננים בעליות ובחדרים (ימין ושמאל), ובעיקר כיצד מתכווץ החדר השמאלי. מסתכלים על אבי העורקים ועל המסתמים, וכן יכולים לחשב חישובים מורכבים של מהירויות זרימת הדם בתוך הלב ולראות הצרויות ודליפות של המסתמים. אפשר לעשות אקו "רגיל" (המתמר מונח על בית החזה) ואפשר לעשות אקו דרך הושט על מנת לקרב את המתמר ללב (הקיבה והוושט סמוכים אנטומית ללב).

כמות האינפורמציה המושגת על ידי האקו עצומה. מאז שנכנס לשימוש קליני יום יומי בתחילת שנות השמונים, האקו עשה מהפכה ממשית ביכולת האבחון של מחלות לב רבות. יתרה מכך, על סמך אינפורמציה זו ניתן להחליט החלטות הרות גורל -למשל , מתי צריך לשלוח חולה לניתוח מסתמים ומתי אפשר לחכות. "מותרות" כאלו לא היו לקרדיולוגים שלפני עידן האקו.

אקו לב (רגיל – מעל בית החזה)

תפקוד החדר השמאלי

זהו אחד המדדים החשובים ביותר לפרוגנוזה של החולה. רואים בעיניים (וניתן גם לחשב) את תפקוד החדר השמאלי ואת תפוקתו. ניתן למדוד את גודלו, ואפשר לראות אילו אזורים בחדר פגומים. לדוגמא, לאחר אוטם בחלקו התחתון של החדר השמאלי, אזור זה לא יתכווץ טוב (היפוקינזיה), או לא יתכווץ כלל (אקינזיה). כנ"ל ,אם האוטם היה בדופן הקדמית – אותו אזור יהיה היפוקינטי או אקינטי. האקו יראה לנו כמה גדול אותו אזור – אוטם גדול יגרום לפגיעה ניכרת ורחבה בחדר השמאלי, ואילו אוטם קטן יגרום לנזק קטן יותר. אפשר לראות את המבנה האנטומי של החדר, אם קיימת מפרצת (אנאוריזמה – התרחבות ממוקמת של החדר), ואם יש בתוכה קריש דם. אפשר לראות אם הקריש נייד ורך או אם הוא ישן וצמוד היטב לדופן.

באקו אפשר לראות ולהתייחס לתפקוד הגלובלי של החדר – לדוגמא בקרדיומיופטיה (מחלה ראשונית של שריר הלב), כל החדר השמאלי ולעיתים גם החדר הימני יהיו מורחבים והתכווצותם ירודה, זאת להבדיל מהפרעת התכווצות סגמנטרית (אזורית), האופיינית להתקף לב. וכמובן ,אפשר (וצריך) להשוות לממצאים מבדיקה קודמת. לדוגמא, אצל חלק מחולי המסתמים, הרחבה הדרגתית (בהשוואה לבדיקה קודמת – אם קיימת) של החדר מעבר לגבול מסוים תחייב ניתוח ואילו אצל חולה אחר עם אותה בעיה במסתם ועם חדר שמאלי תקין – לא יהיה צורך להתערב כלל. וכמובן אפשר לראות את המסתם עצמו, האם הוא מוצר, באיזו מידה, וכן אם ההיצרות החמירה במשך הזמן.

אקו לב יראה אם החדר מעובה (היפרטרופיה, hypertrophy), מדד בעל חשיבות עליונה אצל חולי יתר לחץ דם. עיבוי החדר אצל חולים אלו מציין מחלה ממושכת וערכי לחץ דם לא מאוזנים, וממצא זה מהווה גורם סיכון גבוה לסיבוכים כדוגמת אירוע מוחי (שבץ) ואוטם שריר הלב.

תפקוד החדר הימני

לרוב , החדר הימני לא נפגע מאוטם שריר הלב. אוטם המערב את החדר הימני בהחלט קיים אך זהו מצב פחות שכיח ובדרך כלל החדר הימני מתאושש מהר יחסית. מאידך, קיימות מחלות מסוימות בהן, באופן טיפוסי, רק החדר הימני מתרחב וכושל. לרב, מדובר במחלת ריאות משנית לעישון כבד, מחלות ריאה ראשוניות או מומי לב שונים. החדר הימני דוחף לריאות דם ורידי בלחץ נמוך. כאשר הריאות וכלי הדם שלהן חולים, התנגודת לזרימת הדם הריאתית עולה, והחדר הימני "מרגיש" מולו לחץ מוגבר (יתר לחץ דם ריאתי או pulmonary hypertension). לחץ ריאתי מוגבר יוביל לעיבוי ובהמשך גם להרחבה וכישלון החדר הימני. באקו לב נראה חדר ימני מורחב עם התכווצות ירודה. חישובי דופלר (מהירויות זרימת הדם) מורכבים יציינו את הלחצים בעורק הריאה ובחדר הימני.
חלקם של מומי הלב המולדים עלולים לגרום לעומס נפח ולחץ על חדר ימין. מבין בדיקות ההדמיה השונות, אקו לב היא היעילה ביותר למעקב ואבחון מומים אלו.

העליות

המדד החשוב ביותר המופק מאקו לב לגבי העליות (ימנית ושמאלית) הוא גודלן. הרחבה של העליות נובעת בעיקר בגלל לחץ גבוה "במורד הזרם" – בחדרים. מה שלא תהא הסיבה לעליית הלחץ בחדרים, בסופו של דבר, הדבר עלול לגרום להגדלה של העליות. עליות גדולות קשורות בהפרעות קצב ובעיקר פרפור ורפרוף פרוזדורים, סבירות גבוה יותר לקרישי דם בתוכן (ובעיקר בעליה השמאלית) – דבר החושף את החולים לסכנת תסחיפים שיכולים להסתיים במאורעות מוחיים (CVA או stroke).

גידולים, קרישים ומומים

אקו לב יכול להדגים גידולים שונים, כגון מיומות (myoma), בתוך העליות – מצב לא שכיח אך גם לא מאוד נדיר; וכן מומים מולדים "וחורים" במחיצה שבין העליות ו/או החדרים.

המסתמים

אם באמת התרחשה מהפיכה אמיתית ברפואת המסתמים, זה ללא צל של ספק בגלל האקו. לפני עידן האקו אבחון בעיות במסתמים היה מתבצע רק על סמך הקשבה לקולות הלב, לאוושות טיפוסיות וניתוח תלונות החולה. אפשר היה רק לנחש את מידת ההיצרות והדליפות של המסתמים השונים. גם היום מקשיבים ללב, אבל האקו העלה אותנו ל"ליגה אחרת" הן מבחינת דיוק האבחון, והן ביכולת האבחון המוקדם של מחלות מסתמיות. אקו לב , בשילוב עם חישובי דופלר והדגמת צבע של זרימת הדם בחללי הלב, מאפשר בקלות יחסית חישוב מדויק של חומרת ההיצרות והדליפות של המסתמים השונים.
על סמך ממצאי האקו בלבד שולחים היום חולים לניתוח לתיקון או החלפת המסתמים.

העורקים הגדולים

אלו הם העורק הריאתי (היוצא מהחדר הימני ומוביל דם ורידי לראות), ואבי העורקים (היוצא מהחדר השמאלי ומוביל דם מחומצן לגוף). באקו ניתן לראות את האנטומיה של העורקים האלו, את רוחבם ואת עובי דופנותיהם. יש מחלות בהן העורקים האלו מורחבים (אנאוריזמה). נכון הדבר בעיקר לגבי אבי העורקים שלעיתים לא נדירות חולה ומורחב.

מגבלות האקו

אחת המגבלות היותר קשות בבדיקה זו הוא דופן בית החזה. אצל חלק מהנבדקים בית החזה עבה מאוד, וזה מפריע לאקו "לראות" את הלב. אצל חולים הסובלים מנפחת (אמפיזמה), חלקי ריאה נמצאים בין הלב לדופן בית החזה. מצב זה מקשה מאוד על מעבר גלי הקול. במקרים אלו, כמות האינפורמציה המופקת עלולה להיות בלתי מספקת.
מגבלה נוספת נובעת מכך שחלק גדול מהאינפורמציה נבדקת ומתוארת מילולית על ידי אדם – טכנאי או רופא. חלק רב מהנתונים המצוינים בתשובות האקו הם סמי-קואנטיטטיבים (לא מספרים מוחלטים, אלה תאור חצי-כמותי). אצל בודק פלוני הזרימה או ההיצרות היא "קשה" ואצל רופא אחר "בינונית". יתרה מכך, לפעמים חולים מגיעים לבדיקות אקו בשלבי מחלה שונים – נניח אצל חולה בבצקת ראות חריפה, האקו יראה את הלב, העורקים הגדולים והמסתמים כפי שהם באותו רגע ובאתו מצב של עודף נוזלים והפרת איזון; בעוד שאקו אצל אותו חולה מספר שבועות מאוחר יותר, לאחר טיפול ואיזון אופטימאליים, יכול להראות ממצאים חמורים פחות.

אקו דרך הושט

כדי להתגבר על המגבלה המשמעותית ביותר של האקו "הרגיל" – דופן בית החזה והמרחק שבין המתמר והלב, המציאו את "האקו דרך הושט". כפי שעושים גסטרוסקופיה, גם בבדיקת אקו דרך הוושט, מחדירים צינור לקיבה. בקצה הצינור נמצא המתמר אותו ניתן להזיז ימינה ושמאלה מעלה ומטה תוך הסתכלות מקרוב מאוד על הלב. אקו דרך הוושט מאפשר לראות פרטים קטנים אשר לא ניתן לראות בכלל באקו רגיל. במחלות מסתמיות מסוימות (בעיקר אי ספיקה של המסתם המיטרלי), האינפורמציה המופקת מאקו דרך הושט יכולה לעזור למנתח להחליט איזה סוג ניתוח לתכנן. נוכחות קרישי דם באוזנית העלייה השמאלית לא ניתן כלל לראות באקו רגיל, ואילו באקו דרך הוושט מבנה זה נראה בבירור רב. כך גם לגבי זיהומים על גבי המסתמים וחורים במחיצה שבין עליות, וכן ממצאים נוספים טיפוסיים למחלות רבות.

אקו דרך הושט בזמן ניתוח מסתמים

את אותה בדיקת אקו דרך הושט, אפשר לעשות כשהחולה מורדם, על שולחן הניתוחים עצמו. לאחר שהמסתם הוחלף או תוקן, סוגרים את חללי הלב ומאותו רגע הכירורג לא רואה יותר כיצד מתפקד המסתם. כל זמן הניתוח החולה מחובר למשאבת לב- ריאות, והלב עומד. לאחר סיום העבודה על המסתם סוגרים את הלב ומנתקים את החולה ממשאבת לב- ריאות, בעוד החולה עדיין מורדם ועם חזה פתוח. בשלב הזה, אקו דרך הושט מאפשר לראות את תפקוד המסתם המתוקן או המוחלף בזמן שהלב עובד. אם מתגלות דליפות או תפרים לא סגורים היטב, או בעיות משמעותיות אחרות, מחברים את החולה שוב למשאבת לב- ריאות, פותחים שוב את חללי הלב, ומתקנים את הדרוש תיקון. אקו דרך הוושט תוך ניתוחי הפחית מאוד את הצורך בניתוחים חוזרים לאחר תיקון או החלפת מסתמים.

מיפוי לב עם טכנציום (MUGA)

מיפוי לב עם טכנציום הנקרא גם MUGA – multiage angiography, היא בדיקה איזוטופית עם חומר רדיואקטיבי, אשר מציינת באחוזים את מקטע הפליטה של החדרים.
מקטע הפליטה הוא היחס באחוזים בין מה שנכנס לחדר השמאלי לבין מה שיוצא ממנו בכל פעימה. בלב בריא מקטע הפליטה נע בסביבות 55% ומעלה. כלומר כ – 55% מכמות הדם שנמצאת בחדר השמאלי בשיא ההרפיה (סוף הדיאסטולה), יוצאת ממנו בזמן שיא ההתכווצות (סוף הסיסטולה). ככל שהערכים של מקטע הפליטה נמוכים יותר, מצביע הדבר על הפרעה קשה יותר בפונקצית המשאבה של הלב. למקטע הפליטה יש חשיבות פרוגנוסטית רבה מאוד (ראה בפרק על אי ספיקת הלב).
בבדיקה, המחשב מתביית על האק"ג ולפי התבניות בתרשים האק"ג הוא "יודע" בדיוק מתי הלב מכווץ מקסימאלית (סוף הסיסטולה), ומתי הוא בנקודת הרפיון המרבית (סוף הדיאסטולה). מצלמת גמה (המודדת את כמות החומר הרדיואקטיבי) מעבירה למחשב מידע רציף על כמות החומר הרדיואקטיבי ועל ידי ניתוח שני הנתונים המחשב ניתן לדעת בדיוק כמה חומר רדיואקטיבי נמצא בחדר השמאלי בסוף הסיסטולה ובסוף הדיאסטולה.
המצלמה מצלמת משך מספר דקות ועוברת למנח אחר על מנת לקבל תמונה תלת ממדית של הלב. לבסוף חישוב פשוט יציין את היחס בין מה שנכנס ללב לבין מה שיוצא ממנו בכל פעימה ופעימה. זהו מקטע הפליטה ובאנגלית Ejection Fraction או בקצרה EF.
MUGA היא הבדיקה האיכותית ביתר לכימות תפוקת הלב.

צנתור לב

מלבד האינפורמציה הרבה על עורקי הלב, בזמן הצנתור מזריקים חומר ניגוד גם לחדר השמאלי. צילום של מספר פעימות לב מאפשר לראות ולחשב את היחס בין כמות החומר הנמצאת בחדר השמאלי בסוף הסיסטולה ובסוף הדיאסטולה, וכך לחשב את גודל החדר בזמן התכווצותו המרבית ואת גודלו בזמן ההרפיה המרבית. היחס ביניהם הוא מקטע הפליטה.

צילום חזה

בצילום רנטגן של בית החזה ניתן לראות פרטים רבים אודות הלב והריאות.
לב מוגדל מאפיין מצבים של אי ספיקת הלב על רקע אוטם קודם או קרדיומיופטיות שונות.
גודש ריאתי מציין צבירה של נוזל במעלה הזרם (בראות), כאשר פונקצית המשאבה של הלב כושלת (אי ספיקת לב).
מחלות לב רבות אחרות ומומים מולדים מאופיינים בממצאים ייחודים בצילום החזה. כל חולה לב בשלב זה או אחר של מחלתו יעבור צילום חזה. מאידך, צילום חזה איננה בדיקה המאפשרת לקבל מידע מדויק על תפקוד הלב ובטח לא מדדים המודינמיים, ועל כן היא מבוצעת לרוב במצבים חריפים בחדר המיון או במהלך אשפוז בבית החולים.
חולי לב רבים לאחר ניתוח לב פתוח, או חולי אי ספיקת לב, צוברים נוזל בשק הריאות (נוזל פליאורלי – pleural effusion), הנראה מצוין בצילום חזה.

MRI של הלב

בדיקת MRI של הלב (עם הזרקת חומר ניגוד), מאפשרת הסתכלות ברורה ואיכותית על תפקוד חדרי הלב. כמו כן היא מאפשרת אבחנה בין אזורים בלב עשירים (או דלים) ברקמת שומן ותאי שריר. בדיקה זו מיועדת לאבחון מחלות מוגדרות הפוגעות בחלקים ממוקמים של חדרי הלב או בשק הלב. בבדיקה זו ניתן לחשב את מקטע הפליטה ולהתרשם מהתכווצות החדרים. הבדיקה יקרה מאוד, ועל כן ברוב המקרים היא איננה חיונית לטיפול שוטף בחולים. בשלב זה, יעודה, כאמור לאבחון מחלות מוגדרות ונדירות למדי.