שקיעה מסוכנת

מחקר חדש מצא קשר ישיר בין ההסתיידות בעורקי הלב לתמותה מוגברת

ההנחה שהסתיידות בעורקי הלב עשויה לנבא את הסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית, קיבלה באחרונה אישוש במחקר רחב היקף שנערך בארצות הברית. במחקר, שנערך בקרב נבדקים מבוגרים בריאים לכאורה, גברים ונשים כאחד, נמצא מתאם ישר בין תמותה מוגברת לבין רמת ההסתיידות בעורקי הלב.

בניגוד לדעה שבה אוחזים רבים, הסתיידות עורקים איננה משקפת בהכרח את רמת ההיצרות של עורקי הלב (העורקים הכליליים). היצרויות נוצרות עקב רבדים טרשתיים עשירים בכולסטרול, השוקעים בדפנות כלי הדם. ברבות השנים עשויים הרבדים הטרשתיים להתקשות מאוד, בגלל ספיחת סידן.

סידן הוא יסוד מתכתי, שקיים בכל תאי הגוף. הוא חיוני לתפקוד התקין של כל האיברים ומהווה מרכיב חשוב בעצמות. כמות מספקת של סידן בתאים היא תנאי הכרחי לפעילותם הסדירה. חסר בסידן יכול למנוע את התקשות העצמות והשיניים ולשבש את הפעילות התקינה של גוף האדם.

המנגנון המאפשר שקיעת סידן בדפנות כלי הדם לא פוענח עד תום, אבל ידוע כי הוא מורכב מכמה תהליכים. אחד מהם כולל קליטה של סידן בדפנות כלי הדם (מינרליזציה), בדומה לשקיעת הסידן בעצמות. בתהליך זה מעורב חומר הקרוי אוסטאופונטין, שהוא סמן לפעילות דלקתית (חיסונית) בדפנות כלי הדם. הפרשת אוסטאופונטין היא אחד האמצעים שבהם מגיב כלי הדם לגורמים מזיקים, כמו תוצרי עישון, כולסטרול מחומצן, סוכר ברמות גבוהות וגורמי דלקת שונים, כולל מזהמים (חיידקים או וירוסים).

בתהליך נוסף, שנחקר בשנים האחרונות, שקיעת הסידן בדפנות כלי הדם קשורה לפירוק של תאי דלקת הנכלאים בתוך הרובד הטרשתי ועוברים תהליך של מוות מתוכנן (אפופטוזיס). בתהליך זה משתחררים מאגרי הסידן שבתאים אל רקמת הרובד הטרשתי ועם השנים הולכים ומצטברים בדפנות העורק מוקדי הסתיידות. התוצר הסופי הוא ספיחה של סידן לדפנות כלי הדם. עם השנים גורם תהליך זה לנוקשות מוגברת של כלי הדם, לפגיעה בתפקודם ולהפחתת היכולת שלהם להתרחב כדי להגביר את אספקת הדם בעת הצורך (בעת מאמץ, למשל). במלים אחרות, זהו תהליך של הצטברות סיד נוקשה בדפנות כלי הדם, שעשוי להיות מלווה בהיצרות משמעותית של העורק. נכון להיום, אין עדיין תרופה אשר מסוגלת למנוע באופן ספציפי את שקיעת הסיד בעורקי הלב ובמנוטרל מההשפעה על חומרת טרשת העורקים.

מהסתיידות של כלי הדם בלב, ששכיחותה גוברת באופן משמעותי עם הגיל, סובלים גברים ונשים כאחד. בקרב נבדקים מתחת לגיל 40, שכיחות ההסתיידות אינה עולה על 15%. בקרב מעשנים, חולי סוכרת או בעלי היסטוריה משפחתית של מחלות כלי דם בלב, שכיחות המחלה עולה במידה ניכרת גם בגילאים צעירים. בנבדקים מגיל 70 ומעלה, שכיחות ההסתיידות בכלי הדם הכליליים היא מעל 90% בגברים ומעל 80% בנשים. לפיכך, בגיל המבוגר מדובר למעשה בתופעה כמעט אוניוורסלית.

רכה, קשה, מעורבת

את מידת ההסתיידות אפשר למדוד באמצעי הדמיה שונים, שהשכיח ביותר שבהם הוא סורק ממוחשב (סי-טי). הקרדיולוג האמריקאי ארתור אגטסטון פיתח לפני 18 שנה שיטה לכימות שכבת הטרשת המסוידת בכלי הדם. השיטה של אגטסטון מתבססת על דירוג כמותי של כמות הסידן בעורקים הכליליים, כמכפלה של שטח ההסתיידות למילימטר רבוע. העדר מוחלט של סיד בכלי הדם בלב פירושו אפס יחידות, רמה גבוהה של סיד נאמדת במאות יחידות ואף באלפים.

במחקרים אפידמיולוגיים רבים שנערכו בעשור האחרון נמצא מתאם גבוה בין תוצאות המדידות בשיטת אגטסטון לבין הסיכון לתחלואה במחלות לב כליליות ולתמותה כתוצאה ממנה בחמש עד עשר השנים שלאחר הבדיקה. ככל שתוצאות המדידה גבוהות יותר, עולה הסיכון להתפתחות של מחלה כלילית משמעותית. לדוגמה: אם נמדדו פחות מעשר יחידות, הסיכון למחלה כלילית משמעותית הוא פחות מ-5%. אם תוצאת הבדיקה היא 400 יחידות ומעלה, הסיכון לטרשת כלילית בחומרה כלשהי הוא 90% לפחות.

למרות כל האמור לעיל, חומרת ההיצרות של עורקי הלב אינה עומדת ביחס ישר למידת ההסתיידות שלהם. ייתכן מצב שבו העורקים מסוידים מאוד, אבל ההיצרות הנגרמת בהם קלה יחסית. להבנה טובה יותר של מצב עורקי הלב אפשר להגיע באמצעות סריקת סי-טי, תוך רישום חשמלי של פעילות הלב (א-ק-ג) במהלך הזרקת חומר ניגוד לווריד.

בדיקה זו, המוכרת בשם "צנתור וירטואלי", מאפשרת למדוד את רמת הסידן בדפנות כלי הדם ולבצע הדמיה מדויקת של פיזור הטרשת והסיד בעורקי הלב. אם מתברר כי אין כמעט סיד בעורקים הכליליים, הטרשת מוגדרת "רכה"; אם יש מרכיב משמעותי של הסתיידות, ההגדרה היא טרשת "נוקשה". תוצאה "מעורבת" פירושה שילוב של טרשת רכה ונוקשה. אם הנבדק נזקק לצנתור טיפולי, אמצעי הדמיה שונים מאפשרים לכמת את מידת ההסתיידות של עורקי הלב בזמן אמת.

למידע שמספקים אמצעי ההדמיה יש חשיבות רבה, מכיוון שניפוח בלון להרחבת העורק הכלילי או השתלת תומך-סטנט הן פעולות מסובכות יותר, ככל שמידת ההסתיידות בעורק רבה יותר. עורקים מסוידים עשויים להקשות על פעולת המצנתר והסיכוי לסיבוך בצנתור גבוה יותר.

הסתיידות מנבאת תמותה

במחקר שתוצאותיו פורסמו באחרונה בדקה קבוצת חוקרים, בראשות ד"ר פאולו ראג'י מאוניברסיטת אמורי באטלנטה, 35,388 נבדקים בריאים בגיל 40 עד 80. החוקרים עקבו אחרי הנבדקים במשך כמעט שש שנים. למיטב ידיעתי, זהו המחקר הנרחב ביותר שנעשה עד כה בתחום זה. בתקופת המעקב מתו 838 מהנבדקים, שהם כ-2.3% מקבוצת המחקר.

לפי התוצאות, מדידת רמת ההסתיידות שעברו הנבדקים בתחילת המחקר היתה משתנה שניבא באופן עצמאי תמותה מסיבה כלשהי. סיבת המוות העיקרית בקרב הנבדקים היתה מחלת לב וכלי דם. המתאם בין רמת הסידן לסיכון לתמותה התקיים בכל גיל, כולל בנבדקים שהיו מעבר לגיל 70 בתחילת המחקר.

במחקר נוסף שנעשה בקרב 6,700 נבדקים מקליפורניה ושהתפרסם מוקדם יותר השנה, התברר ששכיחות אירועי הלב (כולל התקפי לב קטלניים) היתה פי עשרה בקרב נבדקים עם רמת סידן גבוהה, לעומת אלו שבכלי הדם שלהם לא נמצאו משקעי סידן כלל, או אלה שאצלם היו רמות סידן מזעריות.

למרות התוצאות הללו, ואף על פי שבדיקות למדידת רמת הסידן ברובד הטרשתי שבכלי הדם זמינה זה שנים רבות, עדיין קיימת מחלוקת בקהילה הרפואית בכל הנוגע לצורך בביצוען כאמצעי להגדרת הסיכון למחלות לב. בשלב זה ממליץ האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה לשקול ביצוע בדיקות סקר לקביעת רמת הסידן בעורקי הלב לחולים הנמצאים בדרגת סיכון בינונית ומעלה לנוכחות של מחלת לב כלילית. דרגת סיכון בינונית משמעותה הסתברות של 10%-20% להתפתחות אירוע לב במהלך 10 שנים מהבדיקה, והיא נסמכת על מכלול גורמי הסיכון לטרשת עורקים.

עם זאת, תוצאות המחקר האחרון עשויות לעורר מחשבה מחודשת בכל הנוגע להכללת בדיקות אלה בין האמצעים לאיתור חולים הלוקים בטרשת עורקים כלילית. בשלב הנוכחי עדיין לא ברור במה תועיל בדיקה זו לשיפור בריאותו של הנבדק, מעבר למה שאפשר להשיג באמצעות יישום המלצות מוכרות לנטרול גורמי הסיכון לטרשת עורקים כלילית. המלצות אלה כוללות הפחתת משקל, הורדת רמת הכולסטרול, שליטה בלחץ הדם, טיפול בסוכרת והפסקה מוחלטת של עישון. במלים אחרות, לא ברור אם ביצוע בדיקה לקביעת רמת ההסתיידות של העורקים עשוי להאריך חיי אדם מעבר לתרומה של בדיקות וטיפולים קיימים.

יתר לחץ דם העמיד לתרופות

מאמר שהתפרסם החודש בעיתון הרפואי המוביל בנושא יתר לחץ דם, מצביע על כך שבעיית יתר לחץ דם גבוה נעשתה עמידה יותר לטיפול בתרופות בהעשור האחרון. לחץ הדם משקף את הכוח שמפעיל נוזל הדם על דפנות העורקים בתוכם הוא זורם. במדידת לחץ דם מתקבלים שני ערכים: הראשון (הגבוה מבין השניים), מייצג את לחץ הדם הסיסטולי – לחץ דם המתקיים בזמן התכווצות חדרי הלב. השני (הנמוך), מייצג את לחץ הדם הדיאסטולי – לחץ דם המתקיים בזמן הרפיית חדרי הלב.

המאמר מסכם נתונים מהספרות וחוות דעתם של רופאים מומחים לנושא והדיו זכו להתייחסות נרחבת בעיתון "ניו יורק טיימס". לפי הנתונים שדווחו, כ-20%-30% מהחולים שסבלו מיתר לחץ דם וטופלו בשלוש תרופות שונות ובמינונים מתאימים להורדתו, עדיין המשיכו לסבול מערכי לחץ דם גבוהים מעבר לסף המומלץ. החולים העמידים לטיפול ביתר לחץ דם התאפיינו בכך שהיו בממוצע מבוגרים יותר, הדיאטה שלהם היתה עשירה יותר במלח והם סבלו יותר מעודף משקל, ממחלות בכליות ומהפסקות נשימה במהלך השינה.

להערכת החוקרים, הבעיה קשורה במורכבות יתר של מחלת יתר לחץ הדם בקרב אוכלוסיית חולים קשה הסובלים מבעיות רפואיות נלוות המקשות על איזון לחץ הדם. הבעיה קשה משום שיתר לחץ דם הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי כתוצאה ממחלות לב וכלי דם. יתר לחץ הדם הידוע גם בכינויו "הרוצח השקט", מגביר משמעותית את הסיכוי ללקות בהתקף לב ואי ספיקת לב, שבץ מוחי ואי ספיקה של הכליות. הסיכוי להתקף לב או שבץ מוחי מוכפל עם כל עלייה של לחץ הדם הסיסטולי (הגבוה) ב-20 ממ"כ, או לחץ הדם הדיאסטולי (הנמוך) ב-10 ממ"כ ביחס לערך לחץ דם נורמלי המוגדר כיום כ-80-115 ממ"כ.

טיפול להורדת לחץ הדם עשוי למנוע את התופעות האלה. לחץ דם גבוה הוא בעיה רפואית נפוצה ביותר. בארה"ב ניתן לאפיין שכיחות שונה בהתאם לשיוך אתני. 41% מהאוכלוסייה האפרו-אמריקאית הבוגרת, למשל, סובלים מיתר לחץ דם לעומת 27% מהאוכלוסייה הלבנה. מדובר בבעיה רפואית נפוצה מאוד גם בארצנו, ממנה סובלת לפחות רבע מהאוכלוסייה הבוגרת במדינת ישראל. נתונים אלה מחייבים המשך דיון ומחשבה בכל הנוגע לאמצעי המניעה והטיפול בבעיה הנדונה שצפויה להמשיך ולהתרחב בממדיה ובהשלכות הבריאותיות שלה בשנים הבאות.