פעולות פולשניות וניתוחים להצרות מיטרלית

פעולות פולשניות

הרחבת המסתם ע"י בלון (baloon mitral valvuloplasty)

הפעולה מתבצעת בחדר הצנתורים. בלי להיכנס ליותר מדי פרטים טכניים הרעיון הוא כך: נכנסים עם קטטר דרך וריד במפשעה ומקדמים אותו עד לעליה הימנית. באמצעות מחט מיוחדת מחוררים את המחיצה הדקה שבין העליות הימנית והשמאלית ומגיעים מלמעלה עד סמוך למסתם המיטרלי. מחדירים טייל מוליך עדין דרך המסתם לתוך החדר השמאלי. בשלב הזה מעלים בלון (בשלב זה לא מנופח), על גבי הטייל עד בין עלי המסתם המוצר. מנפחים עד שבכוח הניפוח עלי המסתם נפרדים ושטח המסתם גדל.
פעולה זו לא מתאימה לכל חולה עם הצרות מיטרלית. לפני הפעולה עושים תמיד אקו לב דרך הושט, אשר "רואה" מקרוב את האנטומיה המדויקת של המנגנון המיטרלי כולו – ורק אם קיימים קריטריונים מוגדרים היטב, רק אז יש סיכוי טוב להצלחת הפעולה. כללית הפעולה מתאימה לחולים בגיליים צעירים עם עלי מסתם וקורדוט טנדינאות לא מאד מעובות, עם מעט הסתיידויות על טבעת המסתם ובעיקר לחולים שלא סובלים במקביל גם מאי ספיקה (דליפה) משמעותית של המסם. פעולה זו מומלצת לגם לחולים קשישים בסיכון ניתוחי גבוה במיוחד (בגלל מחלות רקע קשות), וגם לנשים הרות.
יתרון הפרוצדורה הזאת הוא בכך שנמנע ניתוח. אחוזי ההצלחה בפתיחת המסתם טובים למדי ואחוז הסיבוכים נמוך יחסית. התוצאות ההמודינאמיות (מידה פתיחת הצרות) טובות כמו בניתוח לב פתוח בו פותחים ידנית את עלי המסתם. התמותה מפרוצדורה זו קטנה (0.5%), וסיבוכים קשים אחרים נדירים וכוללים שבץ מוחי (כ – 1%), וחירור דופן הלב (כ – 1%). פתיחה יתרה של המסתם ויצירת אי-ספיקה מיטרלית קשה המצריכה ניתוח קוראת בכ – 2% מהמקרים, בעוד כ – 15% מהחולים מפתחים רק דרגה קלה של אי-ספיקת המסתם. כעשרה אחוזים מהחולים מפתחים הצרות חוזרת כעבור שנים – וזה ניתן לתיקון שוב ע"י הבלון או ע"י ניתוח.
בארץ כמו במקומות רבים בעולם פעולה זו לא מבוצעת באופן רוטיני בכל חדרי הצנתורים אלה רק על ידי מצנתרים שהתמחו בביצוע הפעולה.

קומיסורוטומיה סגורה (close commisurotomy)

מדובר בניתוח לב פתוח. בניתוח זה פותחים את עלי המסתם הדבוקים. המושג "סגורה" מסמן פעולה בה לא פותחים ממש את חדרי הלב ולא מסתכלים ישירות על המסתם. בניתוח זה מבצעים חתך בבית החזה השמאלי, ותוך כדי שהלב פועם (ללא מכונת לב ראה), הכירורג מחדיר את האצבע דרך חתך קטן בעליה השמאלית, ומוליך מיוחד דרך החוד של החדר השמאלי. עלי המסתם מופרדים על ידי תנועות עדינות. התוצאות בניתוח זה מצוינות – אחוזי תמותה נמוכים מאד וסיבוכים קשים (בעיקר אי-ספיקת המסתם), זניחים. יתרה מכך מעל ל – 60% מחולים נהנים ממסתם "פתוח" משך כ 10-15 שנה. לא כל החולים עם הצרות מיטרלית מתאימים לסוג ניתוח זה. נוכחות קריש דם בעליה, הסתיידויות וצלקות של המנגנון התת מסתמי ובעיקר נוכחות אי-ספיקה מיטרלית (בנוסף להצרות), מהווים התווית נגד לפרוצדורה "הסגורה".

קומיסורוטומיה פתוחה (open commisurotomy)

בקומיסורוטומיה "פתוחה", ההרחבה מבוצעת כשהלב עומד (עם מכונת לב ראות), והעליה פתוחה. התוצאות זהות לפרוצדורה "הסגורה", כולל הסיבוכים הניתוחיים ואחוזי ההצרות מחדש.
החלפת המסתם במסתם תותב ביולוגי (mitral valve replacement)
המסתם החולה מוחלף ע"י מסתם תותב ביולוגי מחיה או אדם. מסתמים אלו ככל המסתמים הביולוגים לא גורמים לתגובת דחייה. המסתמים הביולוגים במיקום מיטרלי "מתקלקלים" (עוברים דגנרציה), מהר יותר אצל צעירים ותוך פחות מ – 10 שנים, ברוב המקרים, יידרש ניתוח חוזר. לכן, המסתמים הביולוגים טובים בעיקר לחולים בגיל מתקדם – לאלו שתוחלת חייהם לא צפויה להיות גבוהה מ 10 – 15 שנה. אופציה זו מומלצת גם לנשים הרוצות להיכנס להריון. היתרון המשמעותי ביותר של מסתם ביולוגי הוא בכך שאין חובה לטפל בנוגדי קרישה (ווארפרין). הוורפרין מסוכן בהריון – לאם ולעובר. לכן עבור נשים המעונינות להרות, לא פעם מציעים ניתוח זמני על ידי מסתם ביולוגי שיאפשר כניסה להריון ללא סיכוני נוגדי הקרישה, ובהמשך במועד המתאים ניתוח דפיניטיבי על ידי השתלת מסתם מתכתי.

החלפת המסתם המיטרלי במסתם תותב מתכתי

החלפת המסתם בתותב מתכתי היא פרוצדורה ניתוחית סטנדרטית. זהו הניתוח השכיח ביותר להצרות מיטרלית. הסיבוכים הניתוחיים לא גבוהים במיוחד (2-5% תמותה), קצת יותר אצל זקנים עם מחלות רקע משמעותיות, ופחות אצל צעירים בריאים. מסתם תותב מתכתי מחייב נטילת נוגדי קרישה כל החיים.