עוד כמה חודשים בלי סכנת קרישים

ועדת סל שירותי הבריאות האריכה לשנה את משך הזמן שבו תמומן תרופה שמונעת קרישי דם אצל מי שהושתל בלבו תומך עורקים. ההחלטה תפחית במידה ניכרת את הסיכון לאירוע לב חוזר

אלפי חולים שעברו צנתור שבו הושתל בלבם תומך עורקים (סטנט) מצופה בתרופה שמונעת קרישת דם, נאלצו עד לאחרונה לשלם בעבורה מכיסם במשך חודשים ארוכים: סל הבריאות מימן אותה למשך שלושה חודשים בלבד.

תשובה לתסכול שמצב זה עורר בקרב רופאים ומטופלים כאחד נתנה לאחרונה ועדת סל התרופות (או בשמה הרשמי – הוועדה הציבורית לעדכון סל שירותי הבריאות). הוועדה החליטה להאריך את משך ההתוויה לשימוש בתרופה הניתנת לחולים שאצלם הושתל תומכן מצופה בתרופה. חולים אלה נוטלים קלופידוגרל, תרופה המוכרת יותר בשמה המסחרי פלוויקס. התרופה הוכנסה לסל לשימוש למשך שנה לאחר ההשתלה.

קלופידוגרל שייכת למשפחה של תרכובות כימיות המכונות נגזרות תיאנופירידין (Thienopyridine), המשמשות לעיכוב קולטן ספציפי על טסיות דם, שהן מרכיב בדם האחראי לקרישה. תרופות ממשפחה זו יעילות לטיפול במצבים קליניים שונים הקשורים במחלות לב, מכיוון שהן "מדללות" את הדם. בחלק מהמצבים הקליניים ניתן לחולים טיפול המשלב פלוויקס ואספירין – תרופה שגם היא מעכבת את קרישת הדם.

אספירין מעכב את יצירת החומר טרומבוקסאן-A2 בטסיות. פלוויקס גורם לעיכוב פעילותן של הטסיות באמצעות שיבוש פעילותו של קולטן המצוי עליהן, הידוע בכינויו ADP. שתי התרופות מעכבות את פעילות הטסיות, ולכן גם את קרישת הדם, אבל כל אחת מהן פועלת במנגנון שונה. לכן השילוב ביניהן במצבים קליניים מסוימים (לאחר התקף לב או צנתור לב טיפולי, למשל) מאפשר השגת אפקט נוגד קרישה חזק יותר מאשר אילו טופל החולה באחת התרופות בנפרד.

הטיפול המשולב יעיל במניעת היווצרות קרישים במערכת הדם, ועם זאת הוא מעלה במקצת את הסיכון לדימום במערכות שונות בגוף. במקרים קיצוניים הדימום עלול להעמיד את המטופל בסכנת חיים, ועל כן יש לנקוט את הטיפול המשולב בהקשר הקליני המתאים ולפרקי זמן מוגדרים. מצבו האינדיווידואלי של כל חולה צריך להיבדק, כדי לקבוע אם לטפל בו באחת התרופות בנפרד או בשילוב של שתיהן.

טיפול טרם הצנתור

בשנים האחרונות פורסמו בספרות הרפואית כמה מחקרים שבהם דווח כי מתן פלוויקס, בנוסף לאספירין, לחולים הסובלים מתעוקת חזה בלתי יציבה או למטופלים שעברו צנתור שבו הושתל בלבם תומכן, משפר את יעילות הטיפול. תעוקת חזה בלתי יציבה נגרמת עקב היווצרות רובד טרשתי בעורקים המובילים דם אל שריר הלב (העורקים הכליליים). על פני הרובד הטרשתי עלול להיווצר קריש דם, החוסם את זרימת הדם ללב.

תומכנים הם גלילים רשתיים מתכתיים דקים, המוצמדים לדופן כלי הדם הכלילי באמצעות בלון המוחדר על גבי צנתר. השתלת תומכן מאפשרת לפתוח ביעילות רבה חסימות בעורקים הכליליים. לאחר ההשתלה קיים סיכוי קטן, ועם זאת משמעותי, להיווצרות קריש דם בתוך התומכן. אם נוצר קריש דם כזה, הוא עלול לגרום לחסימה חוזרת של העורק ובמקרים קיצוניים אף להתקף לב ולמוות. טיפול משולב בפלוויקס ובאספירין נחוץ על מנת למנוע תופעה זו. עם זאת, יש חוסר בהירות בנוגע למועד שבו יש להתחיל בטיפול זה ובעיקר בנוגע למשכו.

במחקר שנערך לפני שנים אחדות הובהרה חשיבותו של הטיפול בפלוויקס, בנוסף לאספירין, טרם הצנתור. לכן ההמלצה המקצועית היום היא להתחיל במקרים רבים את הטיפול בתרופה לפני ביצוע הצנתור. במקרים דחופים מומלץ לתת מנת העמסה של התרופה (ארבעה עד שמונה כדורים בבת אחת, במינון של 75 מיליגרם לכדור אחד) שעות מעטות לפני הצנתור או ממש לפני תחילתו. לאחר מכן, מסתפקים בכדור אחד ביום. בקרב חולים שקיבלו מנת העמסה כזאת נמצאה ירידה של כ-30% באירועי לב בצנתור עצמו או בתקופה שאחריו.

עם זאת, בחלק מהמקרים נזקקים חולים שעוברים צנתור גם לניתוח מעקפים סמוך לפעולה זו. במקרים אלה, טיפול מקדים בפלוויקס הוא חיסרון. אם החולה עובר ניתוח מעקפים פחות מחמישה ימים לאחר הפסקת הטיפול בקלופידוגרל, עולה החשש שהוא יפתח דימומים משמעותיים סמוך לניתוח ובתקופה שאחריו. לכן, אם מצבו של החולה מאפשר זאת, יש להפסיק את הטיפול בתרופה ולהמתין כמה ימים עד לביצוע הניתוח.

אחת הסוגיות המורכבות שנדונה כיום בקרב הקרדיולוגים נוגעת לקביעת משך הטיפול בפלוויקס לאחר אירוע לב או צנתור הכולל השתלת תומכן. במחקרים שבהם נבחן השימוש בתומכן שאינו מצופה תרופה בחולים שאושפזו עקב אירוע לב, נמצאו הבדלים משמעותיים בין מטופלים שטופלו בפלוויקס תקופה קצרה לאלה שקיבלו את התרופה זמן ארוך יחסית. שיעורי התמותה והתקפי הלב החוזרים בקרב מטופלים שקיבלו פלוויקס למשך כשמונה חודשים היו קטנים בכשליש מאשר בקרב אלה שטופלו בתרופה זו חודש אחד בלבד.

משך הטיפול בפלוויקס בחולים שבלבם הושתל תומכן מצופה תרופה מושפע מעדויות שהצטברו בשנים האחרונות, שלפיהן בתומכן מסוג זה מתאחר תהליך הציפוי של שלד התומכן בתאים המצפים את כלי הדם. ככל הנראה, הציפוי המאוחר מביא לעלייה בסיכון להופעת קרישי דם בשלב מאוחר. בכמה מחקרים התברר שהפסקה מוקדמת של הטיפול בפלוויקס, באספירין או בשניהם יחד כרוכה בעלייה משמעותית בסיכון להופעת קרישי דם בתוך התומכן המצופה. ממצא זה מחזק את הצורך בטיפול ארוך טווח בפלוויקס בעת שימוש בתומכן מצופה תרופה.

שנה לפחות

בהנחיות של איגוד הקרדיולוגים בארצות הברית ואיגוד הקרדיולוגים האירופי, שאומצו לאחרונה על ידי האיגוד הקרדיולוגי הישראלי, נקבע כי משך הזמן המומלץ למתן קלופידוגרל בשילוב אספירין לאחר אירוע לב חמור הוא 12 חודשים, בלי קשר לשאלה אם החולה צונתר או איזה סוג תומכן הושתל בלבו; לאחר השתלת תומכן שאינו מצופה תרופה, שלא בזמן אירוע לב חריף, מומלץ ליטול פלוויקס שלושה חודשים לפחות. במקרים מסוימים ומורכבים במיוחד יש להאריך את משך השימוש עד שנה. אם קיים סיכון מוגבר לדמם, אפשר להסתפק במתן פלוויקס למשך חודש בלבד; לאחר השתלת תומכן מצופה תרופה יש לתת לחולה פלוויקס למשך 12 חודשים לפחות.

כאמור, הטיפול בפלוויקס למשך שנה לאחר השתלת תומכן מצופה בתרופה נכלל לאחרונה בסל הבריאות בישראל. עם זאת, ההחלטה על משך הטיפול בפלוויקס אינה תלויה רק בסוג התומכן. במצבים שבהם יש סיכון מוגבר להתפתחות קרישי דם בתוך התומכן יש לשקול טיפול בפלוויקס לטווח ארוך יותר, שיכול להגיע אף למעבר לשנה. טיפול כזה נחוץ לאחר אירועי לב ולחולים הסובלים מסוכרת קשה, חולים עם תפקוד לב ירוד לאחר התקפי לב חוזרים או לאחר השתלה של תומכנים מרובים, ארוכים או מסתעפים. גם ממצאים המעידים על נוכחות של קרישי דם בעורקי הלב בעת השתלת התומכן יכולים להביא להארכת הטיפול התרופתי.

עם זאת, יש מצבים קליניים שבהם יש לשקול משך טיפול קצר יותר. לדוגמה, בחולים עם נטייה מוגברת לדמם עקב טיפול בתרופות אחרות לדילול הדם (קומדין, סינטרום ועוד), או אם יש צורך חיוני בניתוח גדול באיברים אחרים – ולא רק בלב. חולים שבלבם הושתל תומכן מצופה תרופה, העומדים לעבור ניתוח אחר שלקראתו עליהם להפסיק ליטול תרופות מדללות דם, עלולים להיות בסכנת יתר להתפתחות קרישי דם בתוך התומכן. ההמלצה היא להימנע מהשתלת תומכנים מצופים בתרופה בחולים שידוע מראש שהם מועמדים לניתוח.

לחלופין יש לעשות כל מאמץ להמשיך את הטיפול נוגד הקרישה בחולים שעברו השתלת תומכן בעורקי הלב (ובעיקר תומכן מצופה תרופה), גם אם משמעות הדבר במצבים מסוימים היא דחיית הניתוח למועד מאוחר יותר או – אם מתאפשר – ביצוע הניתוח תוך המשך הטיפול במדללי הדם.

אינדיקציה נוספת לשימוש בפלוויקס היא חוסר סבילות לטיפול באספירין. הסיכוי לדמם בדרכי העיכול, למשל, גבוה יותר בחולים המטופלים באספירין, שעלול לגרות את רירית הקיבה והתריסריון ולגרום להתפתחות כיבים מדממים. תופעת לוואי כזאת אינה שכיחה בחולים המטופלים בפלוויקס. לפיכך, אם לחולה יש היסטוריה של כיב מדמם או תגובה אלרגית לאספירין והוא נזקק לטיפול במעכבי טסיות, ייתכן שיומלץ לו ליטול פלוויקס באופן קבוע. גם חולים לאחר שבץ מוח עשויים לקבל טיפול בפלוויקס, או שילוב של פלוויקס ואספירין.

בספרות הרפואית פורסמו לאחרונה מחקרים על כמה תכשירים מעכבי טסיות וקרישה חדשים. הנחקר ביותר ביניהם הוא פראסוגרל, שייתכן כי ישמש בעתיד תחליף לפלוויקס. מחקרים ראשונים הראו כי הפעילות נוגדת הקרישה של הפראסוגרל עדיפה במקצת על זו של פלוויקס – לפחות בחולים שעברו אירוע לב ובגופם הושתלו תומכנים. בקרב המטופלים בפראסוגרל נצפתה הפחתה משמעותית באירועי לב חוזרים לאורך זמן. עם זאת, בחולים אלה גם היתה עלייה משמעותית באירועי דמם, חלקם מסכני חיים. בסך הכל לא היה הבדל בתמותה הכוללת בין הקבוצות.

הטיפול בפלוויקס נעשה נפוץ מאוד בשנים האחרונות. יעילות התרופה מוכחת, אם היא ניתנת לחולים מתאימים, על פי אינדיקציות קליניות, למשך זמן מוגדר מראש. הטיפול בתרופה עלול לגרום תופעות לוואי, שהעיקריות בהן הן נטייה לדימומים ותגובה אלרגית (כמו פריחה). אם חולה סובל מתופעות כאלה עליו לפנות מיידית לרופא. לחולים רבים בישראל, האישור להארכת משך השימוש בתרופה עד שנה לאחר השתלת תומכן מצופה תרופה הוא בגדר בשורה טובה וחשובה.