מה עושים עם חלון סגלגל פתוח בחולים שעברו אירוע מוחי ללא סיבה ברורה?
מה עושים עם חלון סגלגל פתוח בחולים שעברו אירוע מוחי ללא סיבה ברורה?
חלון סגלגל בחיץ בין פרוזדורי הלב (Foramen Ovale) הינו חלק בלתי נפרד של מחזור דם עוברי וברוב המקרים עובר סגירה ספונטנית לאחר הלידה. אולם 20-25% מאנשים מבוגרים נשארים עם חלון סגלגל פתוח (Patent Foramen Ovale, PFO ) לאורך חייהם. לחץ דם גבוה יותר בעליה שמאלית קובע כיוון דלף משמאל לימין דרך הPFO. יחד עם זאת עלית לחץ דם חולפת בפרוזדור ימני (כמו לדוגמה בזמן ביצוע לחץ בשירותים – Valsalva) יכולה לגרום להיפוך כיוון הדלף מימין לשמאל. בגלל קוטר קטן של הPFO הדלף שקשור אליו בדרך כלל חסר משמעות המודינמית ואינו מהווה עומס נפח על הלב או על הריאות. אולם במצבים מסוימים דלף מימין לשמאל יכול לגרום למעבר קריש דם למחזור דם הראשי וכתוצאה מכך להופעת תסחיפים בעורקי מוח, רשתית, איברי בטן, גפיים וכו'. תופעה זו נקראת "תסחיף פרדוקסלי" מאחר שמתרחש נגד מפל הלחצים בין העליות. מחקרים רבים הראו קשר בין PFO לבין אירועים מוחים מסיבה לא ברורה (cryptogenic stroke ). הטיפול באנשים שעברו אירועים מוחים מסיבה לא ברורה כולל תרופות המעכבות את מנגנון הקרישה כגון נוגדי קרישה (קומדין) ומעכבי פעילות טסיות הדם (אספירין). בנוסף ניתן לסגור את הPFO מלעורית (בצינתור) על ידי התקן. יעילות סגירת הפגם בצינתור מול טיפול תרופתי הייתה שנויה במחלוקת במשך שנים. מספר רב של מחקרים השווה את יעילות הטיפולים השונים.
המסקנות ממחקרים שפורסמו בשנים האחרונות לגבי הטיפול באנשים עם PFO שעברו אירוע מוחי מסיבה לא ברורה הנן:
- טיפול בנוגדי טסיות עם ובלי וסגירה מלעורית של PFO יעיל מאד למניעת אירוע מוחי חוזר.
- ניראה שלסגירת PFO יש ערך נוסף למניעת אירוע מוחי חוזר במיוחד במצבים המעלים סיכון למעבר קריש דם דרך ה PFO (בנוכחות מפרצת של חיץ בין פרוזדורי, דלף גדול יחסית ובחולים שפיתחו אירוע נוירולוגי תחת טיפול בנוגדי טסיות).
- אין יתרון לטיפול בנוגדי קרישה לעומת טיפול בנוגדי טסיות למניעת אירוע מוחי חוזר בנוכחות PFO
- אטימת PFO ע"י התקן קשורה לשכיחות גבוה יותר של פרפור פרוזדורים.
- הערכה קלינית ואנטומית מקיפה דרושה בכל מקרה של אירוע מוחי בנוכחות PFO לבחירת הטיפול המיטבי.
כדאי להדגיש שאין הצדקה לסגור PFO כטיפול מונע באנשים שלא עברו אירוע מוחי.
להלן תיאור המחקרים החשובים בנושא:
במהלך שנת 2012 פורסמו ב New England Journal of Medicine 3 עבודות רנדומליות פרוספקטיביות להשוואת יעילות של אטימת PFO עם טיפול בנוגדי קרישה או מעכבי טסיות.
CLOSURE 1 trial 2012 היה המחקר הפרוספקטיבי הראשון שהשואה סגירת PFO וטיפול תרופתי למניעת אירועים נוירולוגיים חוזרים במדגם של 909 חולים: 447 עברו סגירת PFO ע"י התקן ע"ש Starflex ו-462 קיבלו טיפול תרופתי ע"י אספירין, קומדין או שילוב של שניהם. אחרי המעקב של 24 חודשים לא ניראה יתרון של סגירת PFO לעומת טיפול תרופתי מיטבי.
שני מחקרים רנדומאליים נוספים בדקו את היעילות של סגירת ה-PFO ע"י התקן Amplatzer מול טיפול תרופתי בחולים שעברו cryptogenic stroke.
PC trial כלל 411 חולים עם cryptogenic stroke ש 210 מהם עברו סגירת PFO והשאר קיבלו טיפול תרופתי אופטימלי לפי בחירה של הרופא המטפל (אספירין, קודין, קלופידוגרל) או תכשיר מכיל אספירין ודיפירידמול). לאחר מעקב של 4 שנים לא הודגמה ירידה משמעותית בסיכון של אירוע תסחיפי חוזר לאחר סגירת PFO לעומת טיפול תרופתי .
המחקר RESPECT שכלל 980 נבדקים (499 עברו סגירת PFO ו-481 טופלו תרופתית) הראה תוצאות דומות לפי intention-to –treat analysis . לעומת זאת as-treated analysis הראה יתרון של סגירת PFO במיוחד באנשים עם דלף גדול ומפרצת של חיץ בין פרוזדורי.
כלומר המסקנה העיקרית של שלושת המחקרים הייתה שאטימת PFO אינה תורמת לירידת סיכון של אירועים נוירולוגיים חוזרים בחולים שמקבלים טיפול תרופתי אופטימלי. יחד עם זאת יש לציין שבכל שלושת המחקרים נראתה נטייה לתוצאות יותר טובות לאחר סגירת PFO אם כי ההבדלים שנצפו לא הגיעו למובהקות סטטיסטית. יתכן והפרוטוקולים של המחקרים לא התאימו לגילוי הבדלים משמעותיים (underpowered) בגלל שכיחות נמוכה של אירועים נוירולוגיים חוזרים בשתי הזרועות. יש לציין גם שהמטא-אנליזה אשר סיכמה את הנתונים של שלושת המחקרים הנ"ל הראתה יתרון של סגירת ה-PFO לעומת הטיפול התרופתי.
במהלך שנת 2017 פורסמו ב New England Journal of Medicine מחקרים חדשים ששפכו אור נוסף בנדון.
תוצאות מאוחרות של מחקר RESPECT אחרי מעקב של 5.9 שנים בממוצע הראו שכיחות נמוכה יותר של אירועים נוירולוגיים חוזרים אחרי סגירת PFO לעומת טיפול תרופתי בלבד.
מחקר REDUCE הינו מחקר רב מרכזי שהשווה אטימת PFO עם טיפול בנוגדי טסיות. מתוך 664 משתתפים 441 עברו סגירת PFO ושאר טופלו בנוגדי טסיות בלבד. כל המשתתפים עברו בדיקת MRI של המוח 24 חודשים לאחר הגיוס. ההסתברות של אירוע נוירולוגי חוזר היה 5.7% בקרב חולים שעברו סגירת PFO לאומת 11.3% בקבוצת מטופלים בנוגדי טסיות בלבד (P=0.04).
CLOSE הינו מחקר רנדומלי פרוספקטיבי שכלל אנשים שעברו אירוע מוחי בנוכחותPFO בעל מאפיינים של סיכון תסחיפי מוגבר כגון דלף גדול ברמת הפרוזדורים ו/או מפרצת של מחיצה. 663 משתתפים במחקר חולקו ל-3 קבוצות –מטופלים בנוגדי טסיות, מטופלים בנוגדי קרישה ומטופלים שעברו אטימת PFO תחת טיפול בנוגדי טסיות. מעקב של 5 שנים הראה יתרון ברור של אטימת PFO וטיפול בנוגדי טסיות לעומת טיפול בנוגדי טסיות בלבד. באנשים שלא עברו סגירת PFO הטיפול בנוגדי קרישה לא היה קשור עם תוצאות טובות יותר בהשוואה לנוגדי טסיות.
בשני מחקרים אחרונים אטימה מלעורית של PFO הייתה קשורה לשכיחות גבוהה יותר של פרפור פרוזדורים.
אנו מקווים שמחקרים נוספים ישפכו אור נוסף לנושא חשוב זה ויעזרו להגדיר בצורה ברורה את האינדיקציות לאטימת PFO בנוסף לטיפול תרופתי מיטבי.