לקחת את הניתוח ללב

חולי לב – גם הקלים שבהם – שנדרשים (או מבקשים) לעבור ניתוח שלא בלבם מופנים לרוב לביצוע בדיקות רבות. כעת הגיעו קרדיולוגים למסקנה כי לפחות חלק מהן מיותר לגמרי

גברת הירש (שם בדוי) פנתה לאחרונה למרפאתי, כדי לקבל ייעוץ קרדיולוגי לקראת ניתוח עיניים שהיה עליה לעבור. היא סובלת מקטרקט בשתי עיניה וזה זמן רב שהיא חשה במגבלה בראייה. רופא העיניים הציע לה לעבור את ניתוח הקטרקט והיא התבקשה לבצע תרשים א-ק-ג ולהביא אישור מרופא המשפחה, שלפיו אין מגבלה גופנית שתמנע ממנה לעבור את הניתוח.

אף שהיא בת 78, מצבה הבריאותי של גברת הירש שפיר והיא נראית צעירה מכפי גילה. מלבד יתר לחץ דם, המטופל תרופתית, לא ידועות בעיות רפואיות מיוחדות שמהן היא סובלת. אבל כשהראתה לרופא המשפחה את תרשים הא-ק-ג שלה, עלו סימני דאגה על פניו. הוא הסביר לה שהתרשים מצביע על הפרעה מסוימת בלבה, המחייבת בדיקה מעמיקה של קרדיולוג.

הקרדיולוג שאליו הופנתה אמר לה כי מדובר בתסמין נפוץ, שאינו מעורר דאגה, אך "ליתר ביטחון" המליץ לה לעבור סדרת בדיקות כדי "לשלול מעבר לכל ספק" את ההשערה שמצב לבה אינו תקין. הנבדקת הסבירה שוב ושוב שהיא חשה בטוב, ושפרט להפרעה בראייה אין לה כל מגבלה רפואית. לחיזוק טענתה סיפרה ששלוש פעמים בשבוע היא מתעמלת בשיטת פלדנקרייז במשך שעה, בלי שום בעיה, אבל כל תחנוניה לא הועילו. הקרדיולוג הפנה אותה לבירור מקיף, "ליתר ביטחון" חזר ואמר, שכלל בדיקת אקו לב, הולטר א-ק-ג (ניטור של תרשים הא-ק-ג במשך 24 שעות), בדיקת מאמץ על מסילה ובדיקת של רמת הסוכר בדם ושומני הדם.

בחודש שלאחר מכן בילתה גברת הירש בקופת חולים יותר מאשר בכל מקום אחר. היא ביצעה את בדיקות הדם (התברר שרמת הכולסטרול בדמה גבוהה מעט), הדמיית אקו לב (נמצא עיבוי קל של דופן הלב, הקשור ליתר לחץ הדם, אך תפקוד הלב תקין), תרשים ההולטר (שהצביע על פעימות מוקדמות בודדות מאחת העליות) ואת מבחן המאמץ (כושר טוב לגילה, עם חריגות בתרשים בזמן מאמץ).

לאחר שסיימה את סבב הבדיקות חזרה אל הקרדיולוג. זה עיין בתוצאות ופסק: "צריך לבצע מיפוי לב". "מדוע?" שאלה גברת הירש והוסיפה, "חשבתי שהבדיקות טובות". הרופא אמר שהוא מוטרד מהקטעים החריגים בתרשים הא-ק-ג במאמץ ורשם לה הפניה למיפוי לב. ליתר דיוק, הוא הפנה אותה לבדיקת תליום ספקט במאמץ.

הבדיקה הנדונה התבצעה חודש ימים לאחר מכן. בפענוח, שהגיע בדואר כעבור שבוע, נטען שהתוצאות אינן חד-משמעיות. נצפה בהן פגם קטן והפיך בדופן הלב התחתונה. הממצא עשוי להעיד על חוסר באספקת דם ללב במאמץ או על "תשובה חיובית שגויה בדופן סרעפתית", ולכן נדרשת השוואה בינו לבין ממצאים נוספים. בינתיים נאלצה גברת הירש לדחות את ניתוח הקטרקט, מכיוון שלא קיבלה מהקרדיולוג אישור לביצועו.

בפגישתם הבאה הסביר לה הרופא שלא תוכל לעבור את ניתוח הקטרקט בקרוב, ובנוסף יש לשקול ביצוע צנתור לב כלילי, כדי לבדוק את מצב עורקי הלב שלה ובמידת הצורך לבצע בהם פעולה טיפולית. הוצגה לה גם האפשרות לעבור צנתור וירטואלי כשלב אבחון מקדים, כדי לשלול קיומה של בעיה משמעותית בעורקי הלב. כמו כן, הומלץ לה לקבל טיפול במדללי דם ובתרופה להורדת רמת הכולסטרול. באותו שלב החליטו בני משפחתה של הנבדקת לקבל חוות דעת נוספת ובאו אתה למרפאתי.

הסתבכות לבבית

הפניות מסוג זה מוכרות היטב למומחים לקרדיולוגיה. המקרה של הגברת הירש הוא דוגמה קיצונית, בגלל הפער הגדול בין דרגת הסיכון הנמוכה הכרוכה בניתוח קטרקט למצבה הגופני הטוב של החולה, שמלכתחילה לא דרש בירור מעמיק של מצב הלב שלה. בהעדר תלונה ספציפית, היסטוריה של מחלת לב או ממצא גופני חריג, קיים ספק רב אם נדרשת אפילו בדיקת א-ק-ג כתנאי מקדים לביצוע ניתוח העיניים. אין ספק כי הבירור הארוך והיקר לא תרם לבריאותה ורק עורר חשש מיותר ועיכב את ביצוע הניתוח החיוני לשיפור ראייתה. אבל חולים רבים מופנים לבירור של מצב לבם בטרם ניתוח באיבר אחר בגוף.

ממסמך משותף שפירסמו לאחרונה שלושה איגודים מקצועיים אמריקאיים – לקרדיולוגיה, להרדמה ולכירורגיית כלי דם – עולות תובנות חשובות, המפריכות כמה מהאמיתות הבלתי מבוססות שהשתרשו בקרב רופאים, שבעטיין עברו מתרפאים רבים ברחבי העולם בדיקות לב רבות ומיותרות טרם ביצוע ניתוחים שונים.

מהמסמך מתברר כי דרגת הסיכון להתפתחות אירוע לבבי לאחר ניתוח בדרגת פולשנות נמוכה, כמו ניתוחי עיניים, ניתוחים אמבולטוריים בהרדמה מקומית (כמו ניתוחי עור וניתוחים קוסמטיים), ניתוחים אנדוסקופיים, ניתוחי שד וכו', היא נמוכה. רמת הסיכון להתפתחות של אירוע לב גבוהה יותר בקרב חולים שעברו ניתוחים מורכבים יותר, כמו ניתוחי בטן ובית חזה, ניתוחי ראש וצוואר, ניתוחים אורטופדיים, ניתוחי מוח, ניתוחים אורולוגיים וניתוחים בעורקי התרדמה (קרוטיס).

הסיכון הגבוה ביותר להתפתחות בעיות לב נובע מניתוחים בכלי הדם הגדולים, ובעיקר באבי העורקים (אורטה) או בסעיפיו, כולל עורקי הכליה וכלי דם חסומים ברגליים. דרגת הסיכון להסתבכות קרדיאלית מוערכת בפחות מ-1% בקבוצת הסיכון הנמוכה, 1%-5% בדרגת הסיכון הבינונית ויותר מ-5% בחולים המועמדים לניתוח בכלי דם גדולים.

דרגת הסיכון נקבעת לא רק על ידי סוג הניתוח. גם גילו של המנותח ומצבו הבריאותי משפיעים עליה. חולים בסיכון יתר להסתבכות לבבית בעקבות ניתוח הם מבוגרים מגיל 65 ומעלה, בעלי היסטוריה של מחלת לב קודמת, חולי סוכרת ואנשים הסובלים ממחלת ריאות משמעותית, מאי ספיקת כליות ומהפרעות בספירת הדם ובמיוחד מאנמיה (חסר דם) או מהפרעות בקרישת הדם.

הצורך בבדיקות לב משלימות מוגבל לחולים הנמצאים בסיכון יתר, שעומדים לעבור ניתוח גדול יחסית. הסיכון להסתבכות קרדיאלית נוצר עקב שינויים פיסיולוגיים במצב החולה, שעשויים לחול בניתוח או אחריו. הסובלים ממחלות בכלי הדם הגדולים נמצאים בסיכון יתר, מכיוון שלעתים קרובות הרקע למחלת כלי הדם הוא טרשת עורקים על סיבוכיה. מחלת טרשת העורקים עלולה להתלקח בתקופת הניתוח ולגרום התקף לב. הבירור המקדים מיועד לזהות את החולים המצויים בסיכון יתר ולהציע להם בדיקה וטיפול מונע. עם זאת, במחקרים שנערכו בסוגייה זו התברר שהמשימה אינה קלה כלל ועיקר. בפועל מתבצעות בדיקות לב רבות, שחלקן נחשבות כיום בזבוז מיותר.

לפני או אחרי

בבירור קרדיאלי יש להביא בחשבון את פרופיל הסיכון של המועמד לניתוח ולהתאים אליו את הבירור המקדים. ההחלטה אילו בדיקות לבצע צריכה להיגזר מרמת הסיכון של החולה. רק לעתים רחוקות עשוי הבירור להצביע על צורך בהתערבות כלילית, כלומר צנתור לב או ניתוח מעקפים. עם זאת, האינדיקציות להתערבות דרסטית מסוג זה טרם ניתוח מוגבלות. הן שמורות לחולים שמלכתחילה היתה סיבה רפואית מוצדקת לצנתר אותם, לא בהכרח בהקשר לניתוח.

אם הממצאים בכלי הדם בלב חמורים ומחייבים התערבות טיפולית, יש לשקול אם לבצע את הפעולה טרם הניתוח או לדחות אותה לתקופה שלאחר הניתוח. דחיפות הניתוח מכתיבה במקרים מסוימים את ההחלטה. למשל, ניתוח לעצירת דימום תוך בטני מסכן חיים אינו יכול להמתין לבירור קרדיולוגי. לעומת זאת, יש מצבים שבהם דחיית הניתוח אפשרית ואפילו רצויה.

חולים שבעורקי הלב שלהם הושתלו סטנטים תומכים, נמצאים בשבועות ובחודשים שלאחר ההשתלה בסיכון יתר להתפתחות קרישי דם בתוך התומכן. חולים אלה מתבקשים ליטול שילוב של תרופות נוגדות קרישת דם (אספירין ופלביקס). אם מפסיקים ליטול תרופות אלה כדי לעבור ניתוח, עלולה להיות התפרצות של מחלת הלב או שהחולה ילקה בהתקף לב כתוצאה מהיווצרות קריש דם בתומכן. לכן מומלץ להימנע מהשתלת סטנטים מצופים בתרופה בחולים המועמדים לניתוח.

מבחינה טיפולית קיימת חשיבות רבה להמשך נטילת תרופות שמייצבות את מצב הלב ושולטות בלחץ הדם בתקופת הניתוח. מבחינה פיסיולוגית, ניתוח הוא מצב מצוקה (stress). מצב זה כרוך בהפרשה רבה של קטקולאמינים, חומרים המעוררים את הלב וכלי הדם ומופרשים ממערכת העצבים הסימפתטית האוטונומית, השולטת בתפקוד מערכת הלב וכלי הדם. לכן יש חשיבות רבה לטיפול מונע בתרופות הבולמות את מערכת העצבים הסימפתטית. חולים רבים מטופלים בתרופות כאלה – המכונות "חוסמי בטא" – מסיבות הקשורות למחלת לב מוכרת או לצורך טיפול ביתר לחץ דם או בהפרעות בקצב הלב. יש חשיבות רבה להמשך הטיפול דווקא בתקופת הניתוח.

במצבים מסוימים יש לשקול התחלת טיפול בחוסמי בטא בתקופה הטרום ניתוחית בחולים הנמצאים בסיכון יתר, המועמדים לעבור ניתוח בכלי הדם הגדולים או ניתוחים מורכבים וארוכים. מכיוון שחוסמי בטא עלולים לגרום נפילות בלחץ הדם והאטה מוגזמת של הדופק, יש להשתמש בהם בזהירות. בהקשר זה, תפקיד מכריע נתון בידי הרופא המרדים האמון על שמירת יציבותם של הסימנים החיוניים במהלך הניתוח.

ומה עם גברת הירש? זו עברה שני ניתוחי קטרקט בעיניים, בהפרש של כמה חודשים. היא לא סבלה מסיבוכי לב או מסיבוכים אחרים וראייתה השתפרה מאוד. מאז היא מתרגלת פלדנקרייז חמש פעמים בשבוע. היא חשה בטוב ומרוצה מאוד ממצבה הבריאותי, בלי להזדקק לצנתור.