כמה זמן צריך לטפל בתרופות מדללות דם לאחר צנתור התערבותי עם השתלת סטנט?
(מאת: פרופ' אלי לב, מנהל יחידת הצנתורים, בי"ח השרון, מרכז רפואי רבין)
לאחר ביצוע צנתור כלילי התערבותי עם השתלת תומכן (סטנט) ניתן טיפול בתרופה מדללת דם כגון פלביקס, וזאת כדי למנוע היווצרות של קרישי דם בתוך הסטנט. פלביקס (קלופידוגרל) היא תרופה מדללת דם – מעכבת טסיות, הניתנת יחד עם אספירין לחולים העוברים צנתור כלילי התערבותי, ביחוד צנתור עם השתלת סטנט/ים (תומכן). לעתים במקום פלביקס ניתנת אחת משתי תרופות מדללות דם חדשות וחזקות יותר – ברילינטה (טיקגרלור) או אפיינט (פרזוגרל), גם כן יחד עם אספירין, וזאת בעיקר עבור חולים עם התקף לב העוברים צנתור כלילי התערבותי. מטרת הטיפול בפלביקס (או אחת התרופות החדשות) היא כאמור למנוע לאורך זמן היווצרות קרישי דם בתוך סטנט שהושתל בעורק כלילי – מצב שהוא יחסית נדיר (כ – 1% מהמקרים) אך מסוכן ביותר ומוביל בדר"כ להתקף לב (עקב חסימה מלאה או חלקית של העורק בו הושתל הסטנט). מטרה נוספת היא למנוע היווצרות קרישי דם גם בעורקים כליליים אחרים, וע"י כך להוריד את הסיכון להתקף לב ותמותה. בכל מקרה, בין אם הטיפול לאחר הצנתור הוא בפלביקס ואספירין או באחת משתי התרופות מדללות הדם החדשות עם אספירין, נשאלת השאלה לכמה זמן צריך להינתן טיפול זה?
לאחר השתלת סטנט, המורכב ממתכת דקה, בעורק כלילי, מתחיל תהליך הדרגתי של כיסוי הסטנט בתאים מהשכבה הפנימית של העורק – תאים הנקראים תאי אנדותל. למעשה כאשר הסטנט מכוסה לחלוטין בשכבת תאי אנדותל, הוא "נטמע" בתוך העורק, ומוגן בפני היווצרות קרישי דם. התהליך של כיסוי יעיל של הסטנט בשכבת תאי אנדותל יכול להימשך מתקופה של כחודש בסטנטים שאינם מצופי תרופה (Bare metal stents ) למספר חודשם בסטנטים מצופי תרופה מדור חדש (drug eluting stents ). צריך לציין שבארץ, כמו גם במרבית העולם המערבי, משתמשים בעיקר בסטנטים מצופי תרופה – עקב היעילות הגבוהה יותר שלהם במניעת היצרויות חוזרות בתוך הסטנט שהושתל. מתוך הזמן שלוקח לסטנט שהושתל לעבור כיסוי בשכבת תאי אנדותל נגזר גם משך הטיפול המומלץ בפלביקס – כאשר מושתל סטנט שאיננו מצופה תרופה – כשלושה חודשים, וכאשר מושתל סטנט מצופה תרופה (מרבית הסטנטים אשר מושתלים כיום) – בין 6 ל – 12 חודשים. יש להדגיש, אולם, שהמלצות אלו הן עבור חולים יציבים העוברים צנתור כלילי עקב תעוקת חזה. לעומת זאת, בחולים העוברים צנתור עקב התקף לב מומלץ לטפל בפלביקס (או אחת התרופות החדשות – ברילינטה או אפיינט) לתקופה של שנה, וזאת עקב הצורך בטיפול מדלל דם ארוך טווח יותר במצב של התקף לב. התקופה של שנה של טיפול במתאר של התקף לב איננה תלויה בסוג הסטנט. צריך להדגיש שבכל אחד מהמצבים שתוארו אספירין ניתן באופן קבוע, והטיפול בתרופה זו ממשיך גם לאחר הפסקת הפלביקס.
עד כאן מתואר המצב עד לאחרונה. לפני מספר חודשים התפרסם בעיתון ה – New England Journal of Medicine מאמר בשם DAPT . מחקר זה בדק כמעט 10,000 חולים אשר עברו צנתור כלילי התערבותי עם השתלת סטנט מצופה תרופה (כרבע מכלל החולים עברו את הצנתור במקור עקב התקף לב ומרבית היתר עקב תעוקת חזה). כל החולים טופלו באספירין באופן קבוע ובפלביקס או אפיינט לתקופה של שנה, כמקובל. לאחר תום תקופת שנה החולים חולקו לשתי קבוצות: בקבוצה הראשונה הטיפול בפלביקס (או אפיינט) הומשך ל – 18 חודשים נוספים (כלומר סה"כ 30 חודשים), בעוד שבקבוצה השנייה הטיפול בפלביקס הופסק לאחר התקופה הראשונית של השנה (החולים בקבוצה זו למעשה קיבלו טבליות דמה – פלצבו למשך 18 החודשים הנוספים). במחקר נבדקו שיעור סיבוכים של התקף לב, תמותה וכן סיבוך של קרישי דם בתוך הסטנט. מנגד נבדק הסיכון לסיבוכי דימום משמעותי (שהרי הסיכון במתן שילוב של מדללי דם לאורך זמן הוא אירועי דימומים ממקומות שונית בגוף). לאחר מעקב של סה"כ 30 חודשים מהצנתור המקורי נמצא שטיפול ארוך טווח (30 חודשים) בפלביקס או אפיינט (בנוסף לאספירין) היה כרוך בסיכון נמוך יותר לסיבוכים של קרישי דם בתוך הסטנט ובסיכון להתקף לב בהשוואה לטיפול של 12 חודשים כמקובל. מנגד הטיפול הארוך יותר לתקופה של 30 חודשים בפלביקס או אפיינט, היה כרוך בעלייה משמעותית בסיכון לסיבוכי דמם משמעותיים (למשל דמם ממערכת העיכול). כך שמחד טיפול ארוך טווח בפלביקס לאחר צנתור התערבותי מוריד את הסיכון לקרישי דם בתוך הסטנט ולהתקף לב, אך מנגד מעלה את הסיכון לסיבוכי דימום לאורך זמן.
מה המסקנה מכך והאם צריך לשנות את ההמלצות למשך טיפול בפלביקס (או אפיינט / ברילינטה) לאחר צנתור התערבותי לאחר סטנט? ברור שמדובר באיזון עדין בין הסיכון לסיבוכים הנובעים מקרישי דם לעומת סיבוכים הנובעים מדימומים. צריך גם לציין שיש לא מעט מחקרים נוספים קטנים יותר מהמחקר המתואר, שבאופן כללי הראו שטיפול קצר טווח (6-12 חודשים) בפלביקס היה יעיל כמו טיפול ארוך טווח במניעת התקף לב וחסימת הסטנט, אך עם סיכון מופחת לסיבוכי דמם. להערכתי, אין צורך לשנות בשלב זה את ההמלצות באופן מהותי בעקבות מחקר זה (טיפול של 6-12 חודשים לאחר השתלת סטנט מצופה תרופה בחולים יציבים העוברים את הצנתור עקב תעוקת חזה, וטיפול למשך שנה בחולים העוברים את הצנתור עקב התקף לב). אולם מחקר ה –DAPT בהחלט פותח פתח ונותן לגיטימציה לשקול באופן פרטני בחולה ספציפי את האפשרות להמשיך הטיפול בפלביקס מעבר לשנה (רפואה מותאמת אישית). שיקול כזה צריך לקחת בחשבון את הסיכון לסיבוכים הנובעים מקרישי דם (חסימת הסטנט, התקף לב) לעומת הסיכון לדימומים בחולה הספציפי. למשל בחולה מבוגר אשר דימם בעברו תחת טיפול באספירין ופלביקס לא מומלץ יהיה להמשיך את הטיפול בפלביקס מעבר לשנה (עקב הסיכון לדמם חוזר). לעומת זאת בחולה צעיר יחסית אשר עבר התקף לב גדול (כסיבה המקורית לצנתור) והושתלו בו מספר סטנטים, ניתן יהיה לשקול הארכת משך הטיפול בפלביקס (או אפיינט / ברילינטה) עקב סיכון יחסית גבוה לסיבוכים הנובעים מקרישי דם לעומת סיכון יחסית נמוך לאירועי דימומים. בכל מקרה נותר עוד לחכות למחקרים נוספים אשר ישפכו עוד אור על סוגיה בעייתית ומורכבת זו.