המנגנונים הגורמים לאי ספיקת הלב
קרדיולוג ורופא פנימאי. מומחה למחלות מסתמים וגורמי סיכון
זה לא קל להבין. גם לא לרופאים.
ללא קשר לסיבה הראשונית הגורמת לאי-ספיקת הלב, התוצאה הסופית היא שהלב מאבד מיכולתו לתפקד כמשאבה יעילה המזרימה דם לרקמות. ובכך מופר האיזון העדין בין כמות הדם הדרושה לרקמות להספקה (היצע וביקוש). מצב זה, בו אין התאמה בין הצרכים (ביקוש) להיצע, מכונה דקומפנסציה (decompensation), או הפרת האיזון. כתגובה, ועל מנת להתאים את המערכת למצב החדש, כלי הדם ואיברי הגוף כולם ללא יוצא מן הכלל, מגיבים. תהליך התגובה וההסתגלות למצב החדש מכונה קומפנסציה (compensation). או איזון מחדש. בתהליך קומפנסטורי זה לוקחים חלק כל האיברים, ובעיקר הכליות האחריות לוויסות לחץ הדם ונפח הנוזלים בגוף, מערכת העצבים האוטונומית האחראית על מהירות הדופק עוצמת התכווצות הלב ולחץ הדם, והתאים בדופן כלי הדם האחראיים לויסות השינויים המקומיים ברמת הרקמה עצמה. מתאי איברים אלו מופרשים לדם מגוון רב חומרים פעילים, חלבונים, הורמונים, אנזימים ופקטורים רבים מאוד, המוסעים על ידי הדם לרקמות, ושם ברמת התאים הם גורמים לשינויים שמגמתם לאפשר לגוף לעבוד במצב של חסך אנרגטי.
קונצפט זה, בו המערכות העצביות האוטונומיות, וחומרים המוסעים בדם, מגיבים למצב של אי-ספיקת הלב נקרא "תגובה ניאורו-הומוראלית" (neuro-humoral). ניאורו – המערכת העצבית, והומוראלית – הקשורה בחומרים המוסעים בדם. זהו הקונצפט השולט היום המסביר את השינויים החלים בגוף החולה בגלל שהלב עובד פחות טוב. וזאת בשונה מתפיסות מכניסטיות פשטניות יותר שהיו מקובלות בעשורים קודמים, לפיהן, אם הלב עובד פחות טוב, כל מה שנחוץ הוא לשפר את עוצמת ההתכווצות. או אם הגוף צובר נוזלים והלב "מתקשה" להתמודד עם עודף הנוזלים – כל מה שצריך לעשות הוא להוציא "מים" מהגוף וזה לבדו כבר ישפר את תפוקת המשאבה. זה באמת לא כל כך פשוט.
מבין המגוון הרחב של מנגנוני הקומפנסציה הנמצאים בבסיס הקונצפט "הניאורו-הומוראלי" אתאר רק שניים מהחשובים יותר, למרות שיש עוד מנגנונים רבים נוספים, חלקם מורכבים מאוד, שלא זה המקום לתארם.
מערכת האנזים המהפך – angiotensin converting enzyme
זהו הצד ה"הומורלי" של הקונצפט הניאורו-הומורלית. מדובר בחומר הקרוי אנגיוטנסין-1 ההופך באמצעות אנזים (חומר חלבוני המאיץ פעולות כימיות שונות בגוף), המכונה "האנזים המהפך" (converting enzyme) לאנגיוטנסין-2. אנגיוטנסין-2 הוא חומר בעל יכולת לכווץ כלי דם (ועוד פעולות נוספות), שמגמתו לוסת את לחץ הדם במקרים שנפח הנוזל בתוך כלי הדם יורד (וזאת ללא כל קשר לסיבה). במצב של אי-ספיקת הלב, המשאבה יעילה פחות ואילו ברמת הרקמות מצב זה נקלט כאילו פחות דם מגיע או שנפח הדם בתוך כלי הדם פחת. הגוף מגיב על ידי יצירת עודף אנגיוטנסין-2, המכווץ את כלי הדם להתאימם לנפח דם קטן יותר. מנגנון זה מתחיל לפעול והמערכות מתאזנות ולחץ הדם נשמר. אבל לעולם, ה"ייצוב" הזה יבוא על חשבון משהו. תוך כדי כך שכלי הדם בגוף מתכווצים, הם גם מתקשים ומתעבים, הכל השפעה ישירה של האנגיוטנסין-2. כך, בהדרגה, העומס על הלב הולך וגובר וזאת כיוון שעכשיו, מול לב מוחלש, עומדת מערכת כלי דם קשיחה יותר, מעובה יותר עם היענות פחותה. והלב שמלכתחילה היה במצב של אי-ספיקה, מתקשה לדחוף דם, ובהדרגה הולך וכושל עוד קצת. ובתגובה, יותר אנגיוטנסין-2 מיוצר. וכך לאט ובהדרגה, פונקצית המשאבה של הלב הולכת ונפגמת עוד ועוד, יותר ויותר אנגיוטנסין- 2 מיוצר, שמשפר מיידית אבל מקלקל לאורך זמן. וחוזר חלילה. כל זה קורה בהדרגה. לאט לאט, ללא תחנות ברורות וללא הפסקה. ובמקביל, החולה הולך ומתדרדר מבחינה קלינית. תהליך זה שבו מנגנון קומפנסציה (מילה עם צליל בעלת גוון חיובי), גורם בסופו של דבר להחמרה, נקרא vicious cycle (מעגל קסמים).
בחמש עשרה השנים האחרונות, מחקרים בחולים רבים מאוד עם אי-ספיקת לב בחומרה שונה, הוכיחו שתרופות המדכאות את מערכת האנזים ההופך את האנגיוטנסין-1 לאנגיוטנסין-2, יעילות מאוד בשיפור הפרוגנוזה של חולי אי-ספיקת הלב. היום תרופות אלו הן אבן יסוד בטיפול בחולי אי-ספיקת הלב. לעומת חולי אי-ספיקת הלב שאינם מטופלים בתרופות אלו, החולים המטופלים, מתדרדרים לאט יותר, תוחלת חייהם עולה ובעיקר, איכות חייהם משופרת.
מערכת העצבים האוטונומית
זהו הצד "הניאורו" של הקונצפט הניאורו-הומוראלי. מערכת העצבים האוטונומית, פועלת מעצמה – ללא פקודות רצוניות – על כן שמה "אוטונומית". מערכת זו אחראית, לעוצמה ולמהירות התכווצות הלב ולשימור לחץ הדם, ולעוד פונקציות רבות מאוד שאינן קשורות ישירות ללב. מערכת זו מורכבת מאין סוף סיומות עצביות מיקרוסקופיות המחברות בין מרכזים שונים במוח לבין האיברים השונים, כלי הדם, וגם הלב. במצב של אי-ספיקת הלב, מרכזי המוח השונים מקבלים "הודעות" מכל אותם סיומות עצביות פריפריות, שלמטה משהו לא בסדר, שלא מגיע מספיק דם ושאין מספיק נפח נוזל בגוף. ממרכזי האיזון שבמוח, דרך העצבים בתגובה, יוצאות פקודות לתאים להפריש הורמונים וחלבונים וחומרים שונים ומגוונים שמגמתם שיפור מהירות ועוצמת התכווצות הלב. גם במקרה זה, המגמה היא להעלות את לחץ הדם ולשפר את פונקצית המשאבה של הלב ובכך לשפר את זרימת הדם לרקמות. בתגובה להוראות אלו, הלב יעבוד מהר יותר חזק יותר, וכלי הדם יהיו מכווצים יותר. תוספת הגירוי להתכווצות יתר ללב הכושל, העובד ממילא בתחום הרזרבות האנרגטיות שלו, תגרום בסופו של דבר ל"עייפות החומר" ולהחמרה באי-ספיקת המשאבה. שבשרשרת אירועים תמידית ומתמשכת, המערכת העצבית האוטונומית גורמת ללב לעבוד ביתר עוצמה ומהירות, נגד לחץ דם גבוה יותר ובהשקעה אנרגטית הולכת וגוברת עד "לעייפות החומר", או במילים אחרות, עד לכישלון פונקצית המשאבה של הלב. גם במקרה זה, קיימות תרופות היודעות לרסן את ההשפעה ההרסנית של פעילות עודפת זו של מערכת העצבים האוטונומית. תרופות אלו הוכחו כיעילות במיוחד בשיפור הפרוגנוזה (איכות ואורך החיים), של חולי אי-ספיקת הלב.
קיימים עוד מנגנונים נוספים רבים מופעלים ע"י הגוף במצב של אי-ספיקת הלב. חשוב להבין את העיקרון: ירידה בפונקצית המשאבה של הלב, גורמת תגובה מצד הרקמות והתאים, אשר מיועדת לייצוב המערכת, אך עם הזמן, אותה תגובה עצמה, גורמת למעמסה נוספת על הלב שהולך ומתעייף בהדרגה. זהו מעגל הקסמים (vicious cycle). כל התרופות בשימוש לאי-ספיקת הלב, מיועדות, בדרך זו או אחרת, לבלום את מנגנוני התגובה האלו, ובכך להאט את קצב התדרדרות המחלה. וזאת בניגוד גמור ל"הגיון" האומר שאם פונקצית המשאבה ירודה, צריך ל"חזק את הלב". אכן הגיון שנוסה בעבר. יש הרבה תרופות היודעות ל"חזק" את הלב, את מהירות ועוצמת ההתכווצות שלו. תרופות אלו, אומנם גורמות לשיפור מהיר והרגשה טובה יותר אצל חולים קשים במיוחד, אך לאורך זמן, הן גורמות לכישלון מהיר יותר של הלב, ובהכרח לתחלואה ותמותה מוגברים.