בלב כבד

מחקר חדש, שלפיו הטיפול בצנתור בחולים שסובלים מתעוקת חזה יציבה אינו יעיל יותר מטיפול תרופתי, מעורר מחלוקת בקהילת הקרדיולוגים. ייתכן ששביל הזהב הוא שילוב של השניים

מדובר בתופעה שחוזרת על עצמה פעם בכמה חודשים: מחקר חדש מטיל ספק ביעילותם של צנתורי לב, מוביל לכותרות בעיתון ויוצר תהודה ציבורית ומבוכה בקרב רופאים ומתרפאים כאחד. ואכן, התקופה האחרונה לא היתה מהטובות שידע תחום צנתורי הלב. זה התחיל בנתונים מדאיגים המעידים על הופעת קרישי דם בעקבות השתלת סטנטים מצופי תרופה והמשיך בהטלת ספק בכל הנוגע ליעילותם של צנתורים הנערכים לאחר התקפי לב, נושאים שזכו להתייחסות רחבה במדור זה.

הפעם מדובר במחקר רחב יריעה, שהוצג השבוע על ידי הקרדיולוג ד"ר ויליאם בודן מאוניברסיטת בפאלו בכינוס קרדיולוגי גדול בארה"ב ובעיתונות הרפואית המובילה. מחקר זה מערער על יעילות טיפול בצנתור בחולים שסובלים מתעוקת חזה יציבה על רקע טרשת עורקים כלילית – לעומת טיפול תרופתי "שמרני" מיטבי.

המחקר נערך בכ-50 בתי חולים ציבוריים בארה"ב ובקנדה ונכללו בו קרוב ל-2,300 חולים (85% מהם גברים) שסבלו מתעוקת חזה יציבה, שעברו מבחני מאמץ או מיפויי לב המדגימים קיפוח באספקת הדם ללב במאמץ. לחולים לא נשקפה סכנה בטווח הקצר לאירועי לב משמעותיים – עובדה זאת משמעותית משום שמדובר בחולים שנמצאים בדרגת סיכון קלה עד בינונית יחסית להתפתחות אירועי לב חמורים ומשמעותיים בטווח הקצר ושמצבם הקליני איפשר לרופאיהם לבחור בין גישה טיפולית "שמרנית" לאבחון וטיפול בצנתור.

הגישה השמרנית כללה מתן תשלובת תרופות לשיפור אספקת הדם ללב, למניעת היווצרות קרישי דם והורדה משמעותית מאוד של ערכי הכולסטרול בדם באמצעות תרופות ממשפחת הסטטינים (תרופות שמפחיתות את רמת הכולסטרול בדם), זאת לעומת הגישה הטיפולית בצנתר אשר כללה ביצוע צנתור איבחוני וביצוע אנגיופלסטיקה (תיקון כלי דם) בעזרת בלון וסטנט, או הפניה לניתוח מעקפים בהתאם לתוצאת הצנתור.

המחקר נערך בין השנים 1999-2004, ובמעקב של 4.6 שנים בממוצע התגלו מספר עובדות מעניינות: ראשית, הסיכויים לתמותה או להתקף לב במהלך תקופת המעקב היו דומים מאוד בין שתי הקבוצות ועמדו על כ-19% בממוצע. במלים אחרות, סיכויי החולים להישאר בחיים או להיות משוחררים מהתקף לב היו דומים. כמו כן, גם ההסתברות להחמרה משמעותית במחלת הלב הכלילית במהלך תקופת המעקב אשר תוביל לאשפוז על רקע לבבי לא היתה שונה בין שתי קבוצות המחקר ועמדה על כ-12% בממוצע. בנוסף, הסיכוי של החולים בשתי הקבוצות להיות משוחררים מתעוקת חזה משמעותית בסוף תקופת המעקב היתה כמעט זהה בין קבוצות הטיפול (בצנתור לעומת תרופות) ועמדה על כ-70% בממוצע.

מחברי המחקר הסיקו שהטיפול הצנתורי בחולים הסובלים מתעוקה יציבה לא משפר בהכרח את הפרוגנוזה הטיפולית, ולפיכך ניתן להסתפק במקרים כאלו בטיפול תרופתי מקסימלי ובמעקב קרדיולוגי "שמרני", ולהפנות לצנתור רק במידה ומצבו של החולה מחמיר למרות הטיפול התרופתי. מסקנת המחקר, לפיכך, היא שבנסיבות הללו אין היגיון בהפניה גורפת ישירות לצנתור.

מגבלות המחקר

השאלה הראשונה שעולה לדיון היא האם נתוני המחקר הנוכחי מייצגים את רוב או דווקא את מיעוט החולים שסובלים ממחלה טרשתית כלילית וסימפטומטית בעורקי הלב? השאלה השנייה שעולה מהמחקר, היא האם יש לצפות שנתוני המחקר הנוכחי ישפיעו על דפוסי ההתנהגות של רופאים קרדיולוגים ומתרפאים בכל הנוגע להפניה לצנתור, או להשלמה עם הצורך בצנתור? לבסוף, יש צורך להתייחס גם למגבלות המחקר ולשפוך אור על כמה נקודות שעלו מהמחקר בכל הנוגע לפרקטיקה הקרדיולוגית והצנתורית.

ראשית, יצוין כי נתוני המחקר הנוכחי מייצגים לא יותר מאשר מחצית מהחולים שסובלים מתעוקת חזה, זאת משום שמדובר בחולים יציבים מאוד וללא פרמטרים המעמידים אותם בסיכון יתר לאירועים כליליים בטווח הקצר. סף ההפניה לצנתור יורד ככל שהחולה מדגים סימפטומים בלתי יציבים, או כאשר מתקיימים סימנים בבבדיקות הדמיית הלב שמעידים על כך שמדובר במצוקה לבבית ניכרת ומשמעותית, שעלולה לסכן את חיי החולה בטווח הקצר.

קיימים מספר מחקרים המעידים על כך שהגישה הצנתורית עשויה לשפר את תסמיני התעוקה ואת תוחלת החיים של חולים מסוג זה, ובמצבים אלה יש לשקול בכובד ראש הפניה לצנתור ללא השהיות מיותרות. המצב הקיצוני ביותר הוא בהתקף לב חריף, שבו מתקיימת הוראה לצנתור טיפולי דחוף כפעולה שהוכחה כמצילת חיים.

כמו כן, יש לציין שהנחיות האיגודים הקרדיולוגים בארה"ב, באירופה ובישראל מעולם לא תמכו בהפניה מיידית וגורפת לצנתור של חולים הסובלים מתעוקה קלה ויציבה. הפרקטיקה הקרדיולוגית המתבססת על ההנחיות הללו אמורה היתה להתנהל בהתאם. יחד עם זאת, יש מן האמת בכך שבמציאות הקרדיולוגית בשנים האחרונות, הצנתור הפך לאמצעי יעיל וזמין לאבחון ולטיפול במחלת לב כלילית. הדרישה לצנתור גברה, הן מצד הרופאים המפנים והן מצד ציבור המתרפאים, שבחלקו הגדול מעוניין לנהל אורח חיים המשוחרר מתסמיני תעוקה מגבילה בחזה ולא להיות תלוי במספר רב של תרופות לאורך זמן.

יש לשים לב גם לכך, שבמחקר הנוכחי 20% מהחולים סבלו בסופו של דבר מאירועי לב משמעותיים במהלך תקופת המעקב, נתון המעיד על כך שיש צורך בפיתוח כלים אבחוניים יעילים וטובים יותר על מנת לזהות את אותם חולים הנמצאים בסיכון יתר להתפתחות אירועיים כליליים מסכני חיים גם בקרב אוכלוסיית מתרפאים יציבה. היכולת לזהות על בסיס פרטני ואמין חולים שנמצאים בסיכון יתר להתלקחות המחלה הכלילית מוגבלת כיום ועדיין נמצאת בתהליכי מחקר.

השאלה השנייה שעולה, היא האם נתוני המחקר הנוכחי אכן ישפיעו על דפוסי ההתנהגות של הפניית חולים הסובלים מתעוקה כרונית ויציבה לצנתור. אני סבור כי הנתונים הללו עשויים לגרום, הן לרופאים המפנים והן לרופאים המצנתרים, לשקול היטב האם ההפניה לצנתור עומדת במבחן של נתוני תועלת לעומת סיכון וכן בפרמטרים פרוגנוסטיים המביאים בחשבון את סיכויי החולה לשרוד לאורך זמן ומשוחרר מקטסטרופה לבבית.

כיום, הסיבה העיקרית להפנית חולים לצנתור אלקטיווי (לא דחוף) היא מטעמים סימפטומטיים ולאו דווקא מסיבות של הצלת חיים או של מניעת התקפי לב. מבחינה זו, המחקר האחרון איננו מחדש הרבה, אלא מחדד את הסיבות העיקריות שצריכות לעמוד לנגד עיניו של הרופא טרם ההפניה לצנתור. יחד עם זאת, אינני צופה שינוי רדיקלי בתבנית ההפניות לצנתור במקומות בהם נעשה שימוש מושכל ומאוזן בצנתור ככלי אבחוני וטיפולי ראשון במעלה ואני סבור שבבתי החולים במדינת ישראל אכן נעשה שימוש מושכל שכזה.

בנוגע לנקודה השלישית, חשוב לציין את מגבלות המחקר אשר עשויות להשפיע ולמתן את השפעתו על ההתנהלות הקרדיולוגית בעתיד. ראשית, יש לקחת בחשבון ששליש מהחולים אשר בהם ננקטה גישה טיפולית "שמרנית", עברו בסופו של דבר צנתור והשיפור הסימפטומטי אשר נגרם כתוצאה מהצנתור נזקף בקבוצה הזאת בסופו של דבר לזכות הטיפול התרופתי ולא לזכות הצנתור. במלים אחרות, ה"קרדיט" הטיפולי בקבוצה זו נזקף כל כולו לזכות הטיפול השמרני, למרות שבשליש מהמקרים הטיפול התבצע בסופו של דבר על ידי הצנתר או בניתוח מעקפים – זאת בשל כישלון הטיפול התרופתי לשלוט בתסמיני מחלת הלב.

לפני ניתוח מעקפים

לו היה מדובר בתחרות ספורטיווית בין שתי קבוצות (ה"שמרנים" נגד ה"צנתרים") הרי ניתן היה לצפות לטענות קשות כנגד השופט מצד קבוצת הצנתרים, שהיתה מרגישה עצמה מקופחת בנוגע לתוצאת ההתמודדות. שנית, המחקר הנוכחי אכן הצליח להדגים עובדה שהוצנעה על ידי מחבריו, והיא שבקרב קבוצת החולים שצונתרה היה שיפור משמעותי ומהיר יותר בתסמיני התעוקה ובבדיקות שבחנו את מידת זרימת הדם ללב כעבור מספר חודשים. אלא שיתרון זה היה זמני וחולף ולא בא יותר לידי ביטוי בסיום תקופת המעקב לאחר שנים מספר.

לכך עשויות להיות שתי סיבות עיקריות: האחת, השימוש המוגבל יחסית שנעשה בצנתור שמלכתחילה לא בא לטפל במגוון הבעיות הכליליות של החולה והתמקד בעיקר בסתימה הכלילית הקשה ביותר. הגישה הצנתורית במחקר הנ"ל היתה לפיכך מינימליסטית ולקתה בחסר בכל הנוגע ליכולת של הקרדיולוג המצנתר לגרום להפחתה דרמטית יותר בתסמיני תעוקת החזה לאורך זמן.

שנית, במחקר, שהתחיל לפני שמונה שנים, נעשה שימוש בסטנטים ללא ציפוי תרופתי ולפיכך קבוצת החולים במחקר זה (ובמיוחד הסכרתיים שבהם) נחשפה לסיכון גבוה יחסית להישנות של סתימות חוזרות בעורקי הלב. בחולים הנמצאים בסיכון יתר להישנות סתימות בעורקי הלב נעשה כיום שימוש נרחב בסטנטים מצופי תרופה היעילים במניעת היצרויות כליליות חוזרות, נתון שעשוי לשפר את תסמיני התעוקה לאחר צנתור ולאורך זמן. במחקר אף נמצא, כי חולים שהופנו לניתוח מעקפים הדגימו שיפור סימפטומטי משמעותי במהלך תקופת המעקב.

יש לזכור שאת ניתוח המעקפים מקדים תמיד צנתור לב, כך שהמחקר הנדון מדגיש את מקומו של הצנתור ככלי איבחון מדויק של בעיית הלב וקביעת ההתוויה הטיפולית המועדפת הכוללת במקרים מסוימים את הצורך בניתוח לב. לבסוף, במחקר הנדון נכללו בעיקר גברים וכמו כן לא נבחנה קבוצת מתרפאים המטופלים בשילוב של שתי הגישות הטיפוליות גם יחד. כלומר, גם טיפול תרופתי מיטבי ומעקב קפדני וגם טיפול מושכל בצנתור על מנת להנות מ"הטוב שבשני העולמות". ייתכן שגישה טיפולית כזו היתה מסתמנת כעדיפה על פני שתי הגישות הסלקטיוויות גם יחד.

אין ספק כי כאשר לרופא הקרדיולוג יש כלים טיפוליים כה משמעותיים (כדוגמת צנתור ואמצעי אבחון אחרים) יש צורך במחקרים "מכוננים" על מנת לשאול את השאלות הנכונות בקשר לשימוש בהם ולנסות לגבש תשובות מאוזנות. בכל הקשור לטיפול בחולה הסובל ממחלת לב כלילית, יש להיזהר מהסקת מסקנות חפוזות שעשויות "לשפוך את המים עם התינוק" (התינוק במקרה זה הוא הצנתור). יחד עם זאת, אני סבור שהדיון המקצועי בכל הנוגע להשגת אופטימיזציה איבחונית וטיפולית בחולה הסובל מתעוקת הלב עשוי להימשך עוד זמן רב. בזמן הזה יופיע "המחקר המכונן" הבא, שמן הסתם יגיע בקרוב.