בדיקות לגילוי מחלה של עורקים הכליליים

בדיקת מאמץ (ארגומטריה)

זאת בדיקה יעילה וזולה, ממנה ניתן להפיק אינפורמציה רבה. ההנחה עליה מבוססת בדיקת המאמץ היא שבמידה וכלי הדם סתומים, בזמן המאמץ כאשר תצרוכת החמצן של הלב עולה, הלב יסבול מחוסר חמצן (איסכמיה), וזה יבוא לידי ביטוי בשינויי אק"ג טיפוסיים. ומאידך, אם הלב פועל היטב והעורקים פתוחים, גם בדרגת מאמץ גבוהה הלב יקבל מספיק חמצן והאק"ג יהיה תקין. עשרות שנים של מחקר קליני במאות אלפי חולים הראו, שלנבדקים שהגיעו לדרגות מאמץ גבוהות, ללא שינויים באק"ג, יש פרוגנוזה מצוינת.
הבדיקה מבוצעת לרוב על גבי מסילה נעה. מהירות המסילה והשיפוע מועלים כל 3 דקות בפרוטוקול המכונה BRUCE והוא הנפוץ ביותר. בדיקת מאמץ ניתן לבצע גם על גבי אופניים ובפרוטוקולים אחרים.

בבדיקת המאמץ בודקים מספר פרמטרים: ראשית, רואים אם יש שינויי אק"ג המעידים על איסכמיה (לא מגיע מספיק דם), אך גם בודקים את ערכי לחץ הדם במאמץ, הפרעות קצב, תגובת החולה למאמץ (נוכחות או היעדר מיחושים בחזה), וכמובן את היכולת התפקודית. היכולת התפקודית חשובה באותה מידה ולעיתים אף יותר מהפרמטרים האחרים.
דרגת המאמץ הרצויה, אליה צריך להגיע הנבדק, נקבעת לפי הגיל.
לדרגת המאמץ בה מופיעים שינויי האק"ג והתלונות יש חשיבות רבה מאוד. אם כבר בדופק נמוך ובתחילת המאמץ מופיעים שינויי אק"ג חריפים, סביר להניח שקיימת היצרות קשה בעורקי הלב. במקרים של שינויי אק"ג המופיעים בדרגת מאמץ גבוהה במיוחד, אלו מסמנים היצרות קלה או היצרות בעורקים קטנים ועל כן הפרוגנוזה במצבים אלו טובה יותר.
שינויי האק"ג המופיעים במאמץ המאפיינים חסימה או הצרויות בעורקי הלב נקראים "צניחות המקטע ST". זהו קטע מסוים בתבנית האק"ג הבסיסית, אשר במידה והלב סובל מחוסר חמצן (איסכמיה), משתנה. לעומק צניחות ה – ST יש חשיבות – ככל שהצניחות עמוקות יותר, הבדיקה חיובית יותר. במקרים רבים, הצניחות לא משמעותיות (פחות ממילימטר אחד), או שבמקטע ה – ST מופעים שינויים "לא טיפוסיים". לעיתים מקטע ה – ST
צונח בזווית עולה – אלו מכונות "צניחות עולות" (upslope), שאינן מבטאות הצרויות, בעוד ש "צניחות שטוחות" או "אופקיות" (horizontal) ו"צניחות יורדות" (downslope), מבטאות הצרויות בעורקים.

היות שבדיקת המאמץ מבוססת על יכולת הנבדק לרוץ או לפחות ללכת מהר ולהעלות את הדופק וזאת תוך פענוח שינויי האק"ג, היעדר אחד מהפרמטרים האלו לא תאפשר אינטרפרטציה איכותית של הבדיקה. הבדיקה על כן, לא מתאימה לנבדקים אשר מסיבה זו או אחרת לא מסוגלים לעשות מאמץ ולנבדקים שתבנית האק"ג שלהם לא ניתנת לפענוח איכותי.

מיפוי לב עם טליום

בדיקת המאמץ הפשוטה הראתה "אם" יש איסכמיה במאמץ – בעוד שמיפוי לב, בנוסף ל"אם" יראה גם "איפה" ו"כמה" איסכמיה יש. במיפוי לב שמטרתו לגלות חסימות בכלי הדם הכליליים, משתמשים בחומרים רדיואקטיביים, לרוב, טליום (thallium). לחומר זה תכונות המאפשרים לו להגיע לאותם אזורים בשריר הלב שמקבלים דם ושיש בהם תאי שריר חיים.
כמו בבדיקת המאמץ, גם בבדיקות המיפוי, מאמצים את הלב. במאמץ הדרישה האנרגטית של הלב עולה, והעורקים הכליליים מתרחבים על מנת לאפשר זרימת דם גדולה יותר. אם קיימת היצרות באחד העורקים, אותו אזור של שריר לב שמוזן על ידי העורק המוצר יסבול מאיסכמיה במאמץ, בעוד יתר אזורי הלב יקבלו דם כנדרש. את ההבדלים הללו באספקת הדם לאזורי הלב השונים במאמץ מתעדים במהלך הבדיקה.

מיפוי הלב מתבצע בשני שלבים. בשלב הראשון, המאמץ שבשיאו מזריקים את החומר הרדיואקטיבי. ומצלמים. בשלב השני, כעבור מספר שעות, מצלמים שוב את הלב במנוחה. במהלך השעות האלו, אם העורק רק מוצר (להבדיל מחסום לחלוטין), דם וחומר רדיואקטיבי, יגיעו לאט לאט גם לאותו חלק של הלב שמוזן מהעורק המוצר. השוואה בין שני הצילומים (במאמץ ובמנוחה), יראה הבדל בכמות החומר הרדיאקטיבי באותו אזור של הלב המוזן על ידי העורק המוצר. בעוד שבמאמץ הצילום יראה אזור "שחור" שלא מקבל דם, כעבור מספר שעות זרימה איטית של דם, חומר רדיואקטיבי יגיע גם לאזור המוזן על ידי העורק המוצר, והאזור השחור יעלם בצילום השני. לתופעה זו קוראים רהדיסטריבוציה (redistribution). על ידי השוואה בין הצילומים, במאמץ ובמנוחה, ניתן להתרשם איזה אזור של הלב סובל מאיסכמיה. היות והאנטומיה של עורקי הלב ידועה, ניתן להניח באיזה עורק נמצאת ההצרות. יתרה מכך, ההבדלים בין שלב המאמץ והמנוחה מאפשרים להתרשם גם מכמות האיסכמיה.

בדיקת המיפוי תבדיל גם בין אזור בלב שלא מקבל מספיק דם (איסכמיה) – אזור חי אבל סובל, לבין אוטם ישן. אוטם גורם לצלקת בה אין תאי שריר לב חיים, אותו אזור לא יקבל דם, לא במאמץ ולא במנוחה. כך שגם במאמץ וגם במנוחה אזור האוטם יראה "שחור" כיוון שלא יגיע אליו חומר רדיואקטיבי.
אבחנה זו, בין אזור איסכמי, אליו לא מגיע מספיק דם אבל חי, לבין אוטם – המאופיין על ידי צלקת, חשובה מאין כמוה. לעיתים קרובות חולים הסובלים מאנגינה עם מיפוי לב המדגים איסכמיה נשלחים לצנתור בעוד חולים עם אוטם קודם אך ללא איסכמיה הפיכה מטופלים על ידי תרופות בלבד.

את בדיקת המיפוי אפשר לעשות גם ללא מאמץ גופני. במקום לבצע מאמץ מזריקים לוריד חומר המכונה דיפירידמול (dipyridamol). חומר זה מרחיב את עורקי הלב במידה שווה (ואף יותר) מההרחבה בזמן מאמץ גופני. יתר הבדיקה זהה לחלוטין. אין גם כל הבדל באיכות האינפורמציה המתקבלת לגבי נוכחות הצרויות בעורקי הלב בין שתי טכניקות אלו. מאידך, בדיקת המאמץ מאפשרת בחינת היכולת התפקודית של הנבדק. לפרמטר זה יש משמעות פרוגנוסטית רבה ועל כן, בעיני קלינאים רבים בדיקת המיפוי במאמץ עדיפה.

אקו לב במאמץ ו/או עם דובוטמין

להבדיל מאקו לב רגיל, שמטרתו לראות את תפקוד הלב, אקו במאמץ מטרתו לראות אם יש אזורים בלב שסובלים מאיסכמיה בגלל שהם מקבלים דם מעורק מוצר. האקו "מסתכל" על הלב במנוחה בעוד האקו במאמץ מסתכל על תפקוד הלב במאמץ כאשר הדרישה האנרגטית של הלב ותצרוכת החמצן עולים. זאת בדיקה שבאה להחליף את מיפוי הלב עם טליום המבוצע לאותה מטרה – בדיקת העורקים הכליליים. הבדיקה מבוססת על כך שהאנטומיה של העורקים הכליליים ידועה וכן ידוע שאזורים בלב הסובלים מחוסר חמצן/דם מתכווצים פחות טוב.
בתחילת הבדיקה עושים אקו רגיל במנוחה, ומקליטים את הבדיקה על גבי מסך הטלוויזיה. בשלב השני יוצרים מאמץ, ובמטופלים שמאמץ איננו אפשרי עבורם מזליפים דובוטמין (dobutamin), חומר המאיץ את הדופק ומעלה את עוצמת ההתכווצות של הלב ואת תצרוכת החמצן שלו. בשיא המאמץ, הנבדק מתבקש לעלות על מטת הבדיקה, ומייד מבוצע אקו חוזר. השוואה ויזואלית בין שתי הבדיקות (המופיעות יחדיו זו ליד זו על המסך), מאפשרת לקבוע אם אזור מסוים בלב מתכווץ פחות טוב במאמץ. זהו אזור איסכמי המוזן על ידי עורק מוצר. לפי גודלו של האזור המעורב ומיקומו ניתן לאבחן היצרות באחד או יותר מהעורקים הכליליים.
מבחינת היכולת לגלות עורקים מוצרים, בדיקת אקו במאמץ (או עם דובוטמין), זהה באיכותה למיפוי טליום.

צנתור לב

צנתור לב היא למעשה בדיקה. פולשנית אמנם , אך עדיין בדיקה… אם עושים הרחבה על ידי בלון ו/או סליל תומך, זהו השלב הטיפולי. יש להבדיל בין השניים. צנתור לב היא הבדיקה האולטימטיבית לאבחון מחלה בכלי הדם הכליליים (gold standard). בצנתור מזריקים חומר ניגוד לכלי הדם הכליליים ומצלמים את הלב בזויות שונות על מנת לקבל תמונה מדויקת עד כמה שאפשר של מיקום ההיצרות, אורכה וקוטרה. ההתרשמות הויזואלית מחלל העורקים חשובה ביותר. העורקים יכולים להיות דקים או עבים, עם אי סדירויות בדופנותיהם, עם בליטות וקיפולים והתרחבויות ממוקמות. בצנתור לב, ניתן להדגים את המעקפים העורקיים והורידיים שבוצעו בניתוח מעקפים קודם ואפשר לראות אם יש קולטרלים (עורקיקים קטנים מעורק אחר המספקים דם לעורק החסום). כל המידע הזה משתלב יחד עם תלונות החולה, ממצאי המיפוי (או האקו במאמץ), לכדי החלטה מה לעשות הלאה ובעיקר לקביעת הפרוגנוזה (הצפי לעתיד). כמובן שהיתרון בצנתור הוא האופציה גם לטפל בעורק המוצר, על ידי בלון, סליל תומך או כל פעולה טיפולית אחרת.

צנתור וירטואלי

שיפור ניכר בטכניקת ה – CT אפשרה לאחרונה לבחון את החלל הפנימי של עורקי הלב ללא צורך בצנתור. איכויות בדיקה זו נמצאת עדיין בשלבים ראשוניים של בדיקת איכות ויעילות, מחירה רב והיא עדיין לא כלולה בסל הבריאות, ועל כן אין היא מיועדת לכלל האוכלוסייה. יתרה מזו, לחולים עם חשד גבוה להצרויות משמעותיות בעורקי הלב בדיקה זו לא יעילה. מאידך, צנתור לב קונבנציונלי יאפשר גם את השלב הטיפולי של הצנתור – הרחבת העורק.