מתי מנתחים (תיקון או החלפת המסתם)

מחקר של שנים רבות הראה שהדבר הגרוע ביותר הוא "למשוך" את הניתוח עד אשר החולה מאד סימפטומטי. בשלב זה הפגיעה בחדר השמאלי קשה מאד ולרוב בלתי הפיכה. ואפילו הניתוח עבר בשלום, החדר השמאלי לא יתאושש היטב ואף עלול להדרדר הלאה. על כן היום, קיימת נטייה ברורה להמליץ על ניתוח מוקדם יחסית, הכל מתוך מגמה להאט או, אפילו לעצור, את התהליך הפתולוגי שבהדרגה ממשיך לפגוע בתפקוד חדר השמאלי. והיות שמדובר בתהליך פתולוגי שלא עוצר לבדו עדיף לנתח "קצת" קודם, כאשר תפקוד החדר השמאלי שמור על מנת להימנע עד כמה שאפשר מנקודת האל-חזור. על כן, חשוב לציין שחולים באי ספיקה של המסתם המיטרלי חייבים להיות במעקב קרדיולוג רציף על מנת לגלות מוקדם ככל שניתן את אותם סימנים (לעיתים עדינים), המסמנים תחילת הדרדרות. בקווים כלליים ניתן לומר שעדיף לנתח כאשר החולה מתחיל להיות סימפטומטי ו/או כאשר מזהים תחילת התדרדרות בתפקוד החדר השמאלי. כמובן, יש לדון בכל מקרה לגופו ויש תמיד לקחת בחשבון מחלות רקע אחרות, גיל החולה ואת מצבו התפקודי.

ניתוחים לאי-ספיקת המסתם המיטרלי

בשני העשורים האחרונים חלה התקדמות גדולה מאד בסוג ואיכות הניתוחים לאי ספיקה מיטרלית. העדפה לתיקון המסתם (במקום החלפתו), וגם טכניקות משופרות של החלפת המסתם – שיפרו מאד את הפרוגנוזה הניתוחית של חולים אלו. אקו-דרך הושט שנכנס לרוטינה האבחנתית רק בעשור האחרון, סייע מאד לכירורגים ולקרדיולוגים לאפיין את מהות השינויים האנטומיים של המנגנון המיטרלי החולה – לפני הניתוח, בזמן הניתוח עצמו ולמעקב ארוך טווח לאחר הניתוח.

בדומה לחו"ל, גם כירורגים רבים בארץ מבצעים ניתוחים מגוונים לתיקון והחלפת המסתם המיטרלי.
נציין רק מספר אפשרויות:

1. החלפת המסתם בתותב מתכתי תוך שימור המנגנון המיטרלי (הקורדות וחלק מהעלים)
2. החלפת המסתם בתותב ביולוגי
3. תיקון העלה האחורי (ו/או הקדמי) של המסתם
4. תפירת קורדות טנדינאות קרועות
5. ניתוח על שם Alfieri
6. טבעת להקטנת בסיס המסתם

החלפת המסתם בתותב מתכתי

זהו ניתוח סטנדרטי. במהלכו המסתם החולה מוסר ממקומו ומוחלף בתותב מתכתי. בניתוחים החדשניים משתדלים לשמר את המנגנון התת מיטרלי – חלק מהעלים והחיבור לשרירים הפאפילארים נשארים במקומם. שימור זה של האנטומיה התת מסתמית מאפשר לחדר לשמור את צורתו הגיאומטרית, בעוד ניתוק סטרוקטורות אלו והסרתן גורמת להרחבה של החדר ועם הזמן כשלון שלו.

החלפת המסתם בתותב ביולוגי

החלפת המסתם בתותב ביולוגי רצויה יותר בחולים מבוגרים, אצלם חיי התותב הביולוגי ארוכים יותר, בעוד אצל צעירים המסתמים הביולוגים מתקלקלים מהר יחסית – תוך כ – 6-10 שנים בלבד. בעשר השנים האחרונות יצאו לשוק מגוון מסתמים ביולוגיים, רובם עשויים רקמת מסתם לקוחה מחזיר או אדם אשר טופלו (במעבדה בבית החרושת), כך שחיי המסתם יהיו ארוכים יותר. טכניקות "עיבוד" כאלו מאפשרות למסתמים ביולוגים לתפקד למשך זמן ארוך יותר. למסתמים הביולוגים (לעומת התותב המתכתי) יש יתרונות המודינמיים (זרימת דם טובה יותר), רבים. בנוסף, אין חובת מתן מדללי דם והסיכון לפתח דלת חיידקית על גבי המסתם נמוך יותר. כפי שהמקרה בכל מחלה מסתמית, לנשים המעונינות להרות משתדלים להשתיל מסתם ביולוגי (ומתוך ידיעה ברורה שבשלב מאוחר יותר יידרש ניתוח נוסף), לאפשר את ההריון/נות ללא הסיבוכים והבעייתיות של תרופות לדילול הדם בזמן הריון.

תיקון המסתם המיטרלי

תיקון המסתם (להבדיל מהחלפתו) לא מתאים לכל החולים עם אי ספיקה של המסתם המיטרלי. אך במקרים תיקון המסתם אפשרי, זהו הטיפול המועדף. ניתוח לתיקון המסתן בטוח, עם מעט מאד סיבוכים ואחוזי תמותה מיקטיים. יתרה מזאת, הניתוח (אם מצליח במלואו) ממש מרפא את הבעיה. בשנים האחרונות שופרו מאד הטכניקות הניתוחיות לתיקון המסתם. כירורגים מובילים בתחומם בארה"ב, קנדה ואירופה הפיצו את הידע והיום למעשה מתקנים מסתמים בהצלחה מרובה בעולם כולו וגם בארץ. כמעט בכל בתי החולים הגדולים בארץ יש מנתחים רבים מומחים לתיקון מסתמים. קיימות טכניקות רבות ומגוונות ופרוצדורות לתפירת ותיקון העלים וטבעת המסתם. הכירורג ממש חותך את עודף הרקמה החולה, מחבר ותופר את הקצוות הבריאים, ומקטין את הטבעת המורחבת. ממש כמו חייט. בזמן הניתוח עצמו מבוצעת גם אקוקרדיוגרפיה דרך הושט. מיד לאחר סגירת הלב והורדת החולה ממכונת הלב-ראות (כשהלב מתחיל לפעום עצמאית), ולפני שסוגרים את בית החזה, באמצעות האקוקרדיוגרפיה דרך הושט, ניתן לראות בדיוק מירבי איך המסתם המתוקן מתפקד. אם קורה שהתיקון אינו אופטימאלי אפשר לשחזר את הניתוח ולהגיע לתוצאות מיטביות.

ניתוח למחלה מסתמית איסכמית (ischemic MR)

אחד המצבים ה מורכבים יותר לטיפול, מבחינה רפואית וכירורגית, הוא כאשר החדר השמאלי פגום בגלל התקפי לב קודמים ובו זמנית (וכתוצאה מהאוטמים), קיימת גם אי-ספיקה של המסתם המיטרלי.
בדרך כלל אם החדר השמאלי גדול ורחב דליפת המסתם היא תוצאה משנית לפגיעה בחדר השמאלי. ניתוח מעקפים בלבד, הבא לענות על הבעיה האיסכמית (ההיצרויות בכלי הדם הכליליים), לא תמיד יפתור את הבעיה המסתמית. להבדיל מהתיקונים השונים האפשריים כאשר רק עלי המסתם פגומים, הניתוחים המבוצעים אצל חולים עם חדר השמאלי פגום וגם דליפה של המסתם – קשים ומורכבים מאד.
אחד הניתוחים שהוצע לאחרונה על ידי הכירורגים כולל ניתוח מעקפים ובו זמנית הקטנת טבעת המסתם על ידי תפירות שונות (מבלי לנגוע בעלי המסתם). כיוון שמלכתחילה מדובר בחולים מורכבים אחוזי התחלואה והתמותה בניתוחים אלו אינו נמוך כלל, ולפעמים יכול להגיע עד 10-30% – וזה הרבה לעומת 1-2% תמותה בתיקון המסתם כשאין ברקע מחלה איסכמית. למרות זאת, יש לקחת בחשבון את האלטרנטיבה שלרוב הרבה יותר גרועה – כלומר לא לבצע ניתוח.
הטיפול בתרופות בלבד בחולים עם אי ספיקה מיטרלית איסכמית, החייבים ניתוח ואינם מנותחים (אלא, רק מטופלים בתרופות) מביא לפרוגנוזה גרועה יותר מהחולים המנותחים (למרות אחוזי התחלואה והתמותה המוגברים בזמן הניתוח). חולים המטופלים רק בתרופות יכולים להגיע לאיזון לא רע, אך לרוב לתקופות לא ארוכות. בהמשך צפויה הדרדרות קלינית והחמרה של אי ספיקת הלב. לחולים אלו צפויים אשפוזים חוזרים בגלל החמרה באי ספיקת הלב וירידה ביכולת התפקודית היום יומית. לעומתם, חולים אשר מנותחים ולא מסתבכים במהלכו ( כ- 70-90%), צפויים לפרוגנוזה ארוכת טווח הרבה יותר טובה. כמו ברוב המחלות המסתמיות אין המלצה גורפת וחד משמעית לגבי אופן הטיפול. את הניתוח (או הטיפול בתרופות), צריך "לתפור" ספציפית עבור כל חולה וחולה תוך בחינה מדוקדקת של מכלול המחלות, גילו ומצבו של החולה.

טיפול מונע לדלקת חיידקית

עבור כל החולים עם מסתם תותב מתכתי וביולוגי יש המלצה גורפת לטיפול מונע באנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים ופעולות כירורגיות שונות החושפות את החולים לזיהומים חיידקים (גם אם היא זמנית) . חולים שעברו תיקון, היות ולהם יש מסתם "כמו חדש" – אינם חייבים (באופן גורף) בטיפול אנטיביוטי מונע, אם כי על כך יחליט הקרדיולוג המטפל בחולה. וזאת כיוון שלעיתים גם לאחר ניתוח מוצלח נשארת דליפה או הצרות מסוימת של המסתם.