העורקים החסומים של הודו

צנתור דחוף בזמן התקף לב יכול להציל חיים. במדינה גדולה ומתפתחת כמו הודו דרוש שינוי לא רק במערכת הבריאות אלא בתשתית התחבורה כדי שטיפול כזה יהיה זמין לחלק גדול יותר מהאוכלוסייה

כמו ארבעת קודמיו, גם הביקור החמישי שלי בהודו היה בנסיבות מקצועיות – כינוס קרדיולוגי שבו הוזמנתי להרצות. השאנטי שלי כרוך תמיד בביקורים בחדרי צנתור, בדיונים על מצב תחלואת הלב בהודו ועל צעדים אפשריים לשיפור המצב במדינה הענקית, שמיליונים מתושביה חיים בעוני ובמצוקה.

המפגש הראשון אתה היה לפני שמונה שנים. בכינוס שאליו הוזמנתי אז התבקשתי להדגים צנתורי לב בבית חולים השוכן במרכז העיר דלהי. היתה זו חוויה שלא אשכח לעולם. בדרך לבית החולים פילסתי את דרכי בין אוהלים רעועים ובתי חימר המשמשים למגורי אדם ובין פרות, עזים וערימות אשפה. בית החולים עצמו נראה כמעט כמבנה נטוש והדיף ריח ליזול. אבל כשעליתי במעלית לקומה החמישית, שם שכנה המחלקה הקרדיולוגית, נגלתה לעיני מעבדת צנתורים חדשה ומודרנית, המצוידת במכשירים שכאילו הותקנו בה זה עתה.

הניגוד העצום בין המראות ברחוב ומצבו הכללי של בית החולים לבין החדשנות של מעבדת הצנתורים המצוידת לעילא היה מפתיע ומעורר השראה. אף שהרופא המארח היה ותיק ומנוסה ממני, התבקשתי לבצע כמה פעולות מורכבות מאוד. היתה זו דרכו לחלוק כבוד לחבר למקצוע. לשמחתי ולמזלו של החולה שבו טיפלתי, הכל הסתיים בשלום. מאז אותו ביקור, הביטוי "השיבה מהודו" קיבל בעיני ממד נוסף.

בנסיעה הנוכחית התבקשתי להרצות לפני קהל קרדיולוגים שהתכנסו בהמוניהם מכל רחבי המדינה. ההרצאה עסקה בגיבוש רעיונות לשיפור הטיפול בהתקפי לב בהודו, באמצעות הגברת השימוש בצנתורים דחופים. הרופאים ההודים ביקשו ללמוד אם אפשר ליישם את המודל הישראלי לטיפול בהתקפי לב גם בארצם.

הניסיון להשליך מהמצב בישראל על המתרחש בהודו בכל תחום, ובתחום הטיפול בהתקפי לב בכלל, בעייתי ביותר. הבסיס להשוואה בין המדינות רעוע מלכתחילה. בהודו חיים למעלה מ-1.2 מיליארד בני אדם – פי 170 מאוכלוסיית ישראל, ושטחה גדול פי 120. לפי ההערכות המקובלות, בהודו יש כ-50 מיליון בני אדם הסובלים ממחלות לב למיניהן, כאשר המובילות שבהן הנן מחלות מסתמי הלב וטרשת עורקים כלילית. מספרם של חולי הלב בהודו הוא פי שבעה מכלל האוכלוסייה בישראל (לשם השוואה, בארץ יש כחצי מיליון חולי לב, שהם כאחוז מהחולים בהודו).

עם זאת, בכל הנוגע לטיפול בהתקפי לב ובתוצאותיהם, ישראל היא אחת המדינות המתקדמות בעולם. בישראל, כמו בעולם המערבי כולו, חלה ב-30 השנים האחרונות ירידה מרשימה בתחלואה ובתמותה ממחלות לב. בהודו המצב הפוך: בדור האחרון חלה שם עלייה משמעותית בתחלואה במחלות לב. בהודו מתרחשים כמיליון התקפי לב בשנה (בישראל, כ-10,000). שכיחות התקפי הלב בהודו גבוהה מאוד ביחס לממוצע העולמי. אירועי הלב שם מתרחשים בדרך כלל בקרב בני אדם בשנות הארבעים לחייהם, כעשר עד עשרים שנים מוקדם יותר מאשר בישראל ובמערב בכלל. צריכת הטבק בהודו גבוהה ושכיחות מחלת הסוכרת שם היא מהגבוהות בעולם – שתי סיבות החושפות את האוכלוסייה בהודו לשכיחות הולכת וגוברת של מחלות לב קשות, המתרחשות בגיל צעיר במיוחד.

קיימת טענה לא מוכחת, שהגנטיקה של ההודים גורמת להם לפתח מחלת לב בגיל צעיר במיוחד. סיבה אפשרית נוספת להתפתחות מחלות לב בגיל צעיר היא כנראה השכיחות הרבה של מחלות זיהומיות ומחלות מידבקות, המוגדרות גורם סיכון למחלות לב.

המסת קרישים

כמו בישראל ובמערב, תושבי הודו סובלים מהשמנת יתר, משכיחות גבוהה יחסית של הפרעות בשומני הדם ומיתר לחץ דם. בניגוד למערב, אצלם בעיות אלה מטופלות רק בקרב חלק קטן יחסית של האוכלוסייה. אחד ההבדלים הבולטים ביותר בהשוואה בין הודו לישראל נוגע לשיטות הטיפול בהתקפי לב ולנתוני התמותה עקב אירועי לב.

בישראל, כ-73% מהחולים המגיעים לחדר המיון כשהם סובלים מהתקף לב חריף זוכים לצנתור דחוף. שאר החולים מקבלים טיפול תרופתי ועוברים צנתור בהמשך. הצנתור הדחוף מיועד לפתוח את העורק החסום שגרם להתקף הלב, לשחזר את זרימת הדם לשריר הלב ולמעשה להפסיק את ההתקף. טיפול זה, המתבצע ביום ובלילה, כרוך אמנם במאמץ ניכר מצד הצוותים הרפואיים, אבל במידה רבה הוא האחראי לירידה הדרמטית בתמותה מהתקפי לב חריפים בישראל ובתחלואה שהיא תוצאה של התקף לב. כך גם במדינות רבות בעולם. שיעור התמותה של חולי לב בישראל בעת האשפוז ירד אל מתחת ל-5%, ואם החולה מגיע לבית החולים בשלב מוקדם של ההתקף, הסיכון לתמותה נמוך אף יותר.

בהודו, צנתור דחוף בעת התקף לב ניתן לפחות מ-3% מהחולים. שאר החולים מטופלים בתרופות להמסת קרישי דם, או שכלל אינם מקבלים טיפולים אינטנסיוויים ומודרניים. אחוז החולים המגיעים לטיפול בשלב מאוחר גבוה, ולכן הסיכוי למזער את הנזק ללב ולהציל חיי אדם מופחת. זאת גם הסיבה לכך ששיעור התמותה מהתקפי לב בהודו גבוה פי שלושה משיעורו בישראל.

בהודו אין חוק בריאות ממלכתי, ולכן לאוכלוסייה עצומה שם אין ביטוח רפואי. זו מקבלת טיפול נחות בהשוואה למעמד החברתי-הכלכלי הגבוה, שעשוי ליהנות מטיפול רפואי בסטנדרטים מערביים בבתי חולים פרטיים.

בהקשר הנדון ממדיה הקטנים של ישראל מקנים לה יתרון משמעותי, מכיוון שהם מאפשרים לספק שירות קרדיולוגי דחוף בזמינות ובאיכות טובות מאוד. בישראל, למשל, מבוצעים כ-20 אלף צנתורים טיפוליים בכל שנה, לעומת כ-100 אלף צנתורים בכל הודו. בהשוואה להודו, גם הרפואה הקרדיולוגית המניעתית בישראל מפותחת מאוד. מכל אלה אין להיחפז בהסקת מסקנות שליליות על הרפואה בהודו. במדינה יש רופאים מצוינים ומעודכנים ומוסדות רפואיים טובים מאוד, המשפרים את שירותיהם ורמתם בקצב מואץ. הרפואה שם מתפתחת בצעדי ענק, והרופאים ההודים צמאים לידע ומקושרים היטב לעמיתיהם במערב. קרדיולוגים רבים בהודו יכולים ללמד את עמיתיהם במערב לא פחות משהם נזקקים לשיעורים מהם.

15 אלף בתי חולים

לכינוס שבו השתתפתי זה עתה באו מרצים מכל העולם, כדי לחלוק זה עם זה את הידע והניסיון שברשותם. בהרצאתי, הודגש הצורך בהגברת הטיפול הדחוף בצנתור בעת התקף לב חריף. טענתי שכדי לאפשר תגבור מסוג זה צריכה הודו לפתח תוכנית לפרישה לאומית רחבה של מרכזי לב המתמקצעים בטיפול דחוף בהתקפי לב, כולל האפשרות לטפל באופן דחוף בצנתר. הודו היא אכן מדינה גדולה, אבל לאורכה ולרוחבה פזורים למעלה מ-15 אלף בתי חולים, כך שהמשימה איננה בלתי אפשרית.

בכנס נדונה גם השאלה מי אמור לשאת בהוצאות הכרוכות בפעולת הצנתור הדחופה. בישראל קיים חוק בריאות ממלכתי וצנתור דחוף, כפעולה מצילת חיים, נכלל במסגרת סל הבריאות. בהודו המצב שונה וסוגיית המימון של פעולות אלה היא בעיה מורכבת, הדורשת פתרון כלכלי מערכתי. התנאי הבסיסי לטיפול יעיל הוא האפשרות להבהיל את החולה לבית החולים בהקדם האפשרי. לשם כך נדרשת מערכת של אמבולנסים וניידות טיפול נמרץ, אך דווקא באלה יש מחסור בהודו.

אפשר לספק לחולה צנתור דחוף, אם הוא מגיע בזמן לבית החולים. יש לשאוף לכך שמתחילת הסימפטומים ועד לתחילת הטיפול לא תחלוף יותר משעה. במרבית היישובים בהודו, ההגשמה של שאיפה זו נשמעת כמו חלום רחוק. אבל הודו אינה המדינה היחידה המתמודדת עם מרחקים גדולים בין מקומות יישוב למרכזים רפואיים המסוגלים לספק שירותי צנתור דחוף. מדינות גדולות אחרות, כמו ארצות הברית וקנדה, מתמודדות עם בעיות דומות. גם בישראל הקטנה, עיר קטנה ומרוחקת יחסית כמו אילת מצויה בבעיה בכל הנוגע לזמינות של טיפולים כאלה במקרים דחופים.

אם אין אפשרות לספק לחולים צנתור דחוף, יש להגביר את השימוש בתרופות המפרקות את קרישי הדם. יש להתחיל את הטיפול בתרופות אלה מוקדם ככל האפשר, לפעמים אפילו באמבולנס המבהיל את החולה לבית החולים. אם הטיפול נכשל או נוצרים סיבוכים, יש להסתמך על גיבוי מבית חולים המצויד בכל אמצעי הטיפול, כולל חדר צנתורים וחדר ניתוח שבו אפשר לבצע ניתוח מעקפים דחוף. כמובן, יש להעביר את החולה אל בית החולים מוקדם ככל האפשר. המושג "העברה מהירה" מקבל משמעות חדשה כבר בדרך מנמל התעופה במומביי. למרות העומס הרב בכבישים, התנועה תמיד זורמת איכשהו. למרות העוני והמצוקה, התחושה שמותיר ביקור בהודו כיום היא שהמדינה נמצאת בתנועה מתמדת של קידמה ופריחה כלכלית, וגם רפואית. הביקור בהודו מומלץ אפוא, ולאו דווקא בהקשר הקרדיולוגי.