צנתורים והדמיות נבחרות

הצגת מקרה

חולה בן 82 הסובל מהיצרות קריטית של המסתם האורטלי המסויד ואי ספיקה כלייתית, מטופל בהמודיאליזה ועבר השתלת מסתם מסוג EDWARDS–SAPIEN 26 mm. במהלך ההשתלה הקיצוב המהיר כשל רגעית והתכווצות הלב הקפיצה את המסתם לעמדה גובהה – סופרה אנולרית. כתוצאה מכך התפתחה מייד לאחר מכן אי-ספיקה אורטלית חדה וירידה בלחץ הדם הסיסטמי, ולכן בוצע במהירות השתלה של מסתם זהה נוסף (A) מתחת למסתם ובחפיפה עם המסתם הראשון תוך ניפוח בלון במהלך קיצוב מהיר (B) עם תוצאה סופית טובה באתר ההשתלה (C). ההמודינאמיקה מוצגת במהלך הפאזה הבעייתית (D) ובסיום הפעולה (E). המהלך הקליני היה ללא סיבוכים והחולה שוחרר לביתו 5 ימים לאחר ביצוע הפעולה.

חולה בן 82 הסובל מהיצרות קריטית של המסתם האורטלי המסויד ואי ספיקה כלייתית

הצגת מקרה

חולה בן 73 אושפז בגלל תעוקה בלתי יציבה ואיסכמיה רפרקטורית לטיפול תרופתי. האנטומיה הכלילית מוצגת לפניכם (העורק הימני תקין). החולה לא יכול לעבור ניתוח מעקפים בגלל דמנציה קשה (ע"ס הערכה נוירו קוגניטיבית מקיפה) ומחלות נוספות. ניכרת מחלה טרשתית חסימתית ומסויידת בעורק הכלילי הראשי השמאלי, במוצא העורק הקדמי היורד ובחלקו האמצעי (חסום לחלוטין), במוצא העורק העוקף ובהמשכו לתוך הענף המרגינלי הראשי. מהי הגישה וסדר הפעולות בהן יש לנקוט לדעתך בצנתור טיפולי מורכב בחולה הנדון?

פעולה אנגיופלסטית דרך המסתם תוך שימוש בצנתר מוליך JL4

הצגת מקרה

חולה בן 70 הופנה לצנתור 4 חדשים לאחר פעולה TAVI באמצעות מסתם COREVALVE בגלל תעוקת חזה זאת 12 שנים לאחר ניתוח CABG וברקע COPD קשה ביותר וסכרת. בצנתור נמצאה היצרות בענף LCX שחומרתה הייתה קשה משמעותית ביחס למצב טרם השתלת המסתם ולפיכך נדרשנו לבצע פעולה אנגיופלסטית דרך המסתם תוך שימוש בצנתר מוליך JL4 (A-B) והרחבת ההיצרות באמצעות בלון וסטנט (C-D).

הצורך בהתערבות אנגיופלסטית אלקטיבית זמן קצר לאחר TAVI איננו שכיח היות ונדרש פיתרון אנגיופלסטי המקדים את פעולת ה TAVI עוד בטרם או במהלך הפעולה. יחד עם זאת, החשש לפיו השתלת מסתם COREVALVE תמנע אפשרות לביצוע אניופלסקיה דרך "חצאית" המסתם התברר במקרה הנדון כבלתי מבוסס והפעולה הסתיימה בהצלחה.

פעולה אנגיופלסטית דרך המסתם תוך שימוש בצנתר מוליך JL4

הרחבת ההיצרות באמצעות בלון וסטנט

הצגת מקרה

מציגים:
דר' אלכס בלאט, דר' סער מנחה, דר' יצחק זיסמן ודר' ריקרדו קרקובר.
יחידת הצנתורים, המערך הקרדיולוגי.
מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין.

מפרשת החולה:
בן 42, מעשן, ללא מחלות רקע, פנה למיון ובהמשך אושפז ביחידה לטיפול נמרץ לב בשל הופעת כאבים בחזה בעלי אופי לוחץ אשר הופיעו במאמץ והוקלו ע"י מנוחה לראשונה בחייו ונמשכו כ-10 דק'. החולה שלל מחלת חום או אירועים דומים קודמים. בקבלתו- יציב המודינמית, ללא ממצאים בבדיקה גופנית. אק"ג ראשוני הדגים עליות במקטע ST בחבורים תחתונים (<1 מ"מ), ללא שינויים רציפרוקליים משמעותיים אשר חלפו לאחר זמן קצר. כ-12 שעות לאחר קבלתו נצפתה עלייה ב-cTnT ל-0.17 מק"ג/מ"ל והופיעו היפוכי גל T סימטריים בחיבורי החזה הקדמיים באק"ג. לאור הנתונים הללו החולה צונתר עם הדגמה של עורקים כליליים ללא הצרות משמעותית. כמו כן הודגם עורק LAD ארוך אשר מספק חלק מהדופן התחתון של הלב עם פגם מילוי בנהור (lumen) המקטע הקריבני (תמונה-1) עם זילוח פריפרי תקין לחלוטין (TIMI flow grade III). הנחת העבודה הייתה כי אמבוליזציה מנגע זה אשר נדדה לחלק הפריפרי של העורק אשר מספק את הדופן התחתון של הלב הביא לשינויים הלא אופייניים באק"ג. בפנינו עמדו מספר אפשרויות טיפוליות בשלב זה:

בירור הנגע בסיוע IVUS תוך הסתכנות באמבוליזציה דיסטלית נוספת

השתלת תומכון ישירות (direct stenting).

מתן נוגדים לקולטן IIb-IIIa ובהמשך לצנתר את החולה בשנית על מנת לברר את אופי הנגע.

לאחר בחירה באפשרות השלישית- החולה טופל כ-36 ש' באינטגרילין IV ובהמשך הוכנס שנית לחדר צנתורים. היות ולא נצפה שינוי באופי הממצא ב-LAD, בוצעה הדמייה בסיוע IVUS אשר הדגימה רובד טרשתי לא יציב ועליו רושם לקריש דם מאורגן (תמונה-2). עיבוד Color tissue characterization (iLab, Boston Scientific- תמונה-3) הדגים תמונה מובהקת של ממצא זה. לאחר העיבוד האמור, הושתל תומכון מצופה תרופה תחת הנחיית IVUS שכלל ניפוח נוסף לאחר השתלת התומכון, עם תוצאה טובה אנגיוגרפית ובהדמיית (תמונות 4-5).

בחור עם NSTEMI, ללא ממצא חוסם משמעותי בעורק כלילי אך עפ פגם מילוי ב-prox LAD

הצגת מקרה

מציגים: דר' אלברטו הנדלר, דר' יוסף גורביץ', דר' סער מנחה ודר' ריקרדו קרקובר
יחידת הצתנורים, מכון הלב. מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

בן 62, הופנה לצנתור כלילי ע"ר NSTEMI . ברקע- אי ספיקת לב עם EF-25% ואי ספיקת כליות סופנית המטופל בהמודיאליזה. בצנתור אבחנתי (תמונה-1) הודגמה מחלה משמעותית ב-Distal LMCA המערבת את ה-LAD הקריבני. בהתאם לבדיקת IVUS (תמונה-2) אשר הדגימה הצרות אקסצנטרית עם נהור (Lumen) שמור ב-LCX הוחלט לטפל באסטרטגיית cross-over technique. לאחר השתלת תומכון מצופה תרופה מסוג resolute integrity (4mmx15m), נצפה פגם מילוי ב-LCX הקריבני (תמונה-3) והוחלט לשנות את הטכניקה הטיפולית ל-cullotte ע"י השתלת תומכון שני מפתח ה-LMCA לכוון ה-LCX (תמונה-4) ו-balloons final kissing בסיום הפעולה עם תוצאה אנגיוגרפית טובה.

NSTEMI תמונה 2

תמונה 3 תמונה 4

תמונה 5

תגובות שהתקבלו:

למבצעים ולמציגים - אתגר גדול, תוצאה טובה, כל הכבוד ! כיצד תעקבו והאם תזמינו לצנתור ביקורת?, רן קורנובסקי

תודה על הפירגון. החולה הוזמן לצינתור ביקורת בעוד 8 חודשים. שאלה חשובה, ללא תשובה חד משמעית בסיפרות. אלברטו.

הצגת מקרה

מציגים: דר' אלברטו הנדלר, דר' זיאד ג'בארה, דר' סער מנחה ודר' ריקרדו קרקובר..
יחידת הצתנורים, מכון הלב. מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

בת 49, הופנתה לצנתור כלילי בשל עדות לאוטם תת-חריף תחתון (כ-4 ימים לאחר תחילת הכאבים) כאשר ברקע ידוע על עישון, יתר לחץ דם, דיסליפדמיה, השמנת יתר והיסטוריה משפחתית של מחלת לב כלילית.
בצנתור אבחנתי (תמונה-1) הודגמה חסימה מלאה של ה-RCA הקריבני. לאחר העברת תיל מוביל מסוג BMW והרחבה מקדימה עם בלון 1.5mmx10mm, הודגמה עומס קרישי (thrombotic burden) משמעותי שאורכו כ-45 מ"מ (תמונה-2). הטיפול כלל השתלת שני תומכונים מסוג MGuard (תמונה-3 ו-4) בגדלים 3.5mmx24mm; 3.5mmx19mm עם תוצאה סופית טובה.

צנתור כלילי בשל עדות לאוטם תת-חריף תחתון תמונה 2

תמונה 3 תמונה 4

חולה בן 78 עם תעוקת חזה ומחלה חסימתית בעורק הנטיבי רטרוגרדית לנקודת ההשקה עם פיתול חד באיזור זאת 20 שנים לאחר ניתוח CABG. ההיצרות טופלה אנגיופלסטית באמצעות DES גמיש – ראה תוצאה סופית. באיזה סטנט היית מעדיף להשתמש במקרה הנדון?

חולה בן 78 עם תעוקת חזה ומחלה חסימתית בעורק הנטיבי

תגובות שהתקבלו:

It is a challenging case to begin with, and the approach should use the maximal support needed to deliver a stent. With excellent support the question which stent is of less importance, DES should be used and probably from the Endeavor Resolute or Xience/Promus family. Might need few shorter stents. The end result is suboptimal due to lack of support to put the stents in. We have to remember that putting stents in a proximal lesion only will cause difficulty to deploy distal stents at a later stage. How to use better support in this case should be discussed thoroughly in work meetings between interventional cardiologists as we are doing every month here in Toronto.

צריך להעריך את המראה האנטגראדי של המע' הנאטיבית ולבדוק האפשרות לפתוח CTO של LCX לכיוון המרגינאלי התחתון. ע. שגב

מערכת MitraClip לתיקון דלף חמור במסתם המיטרלי מונחה אקו תוך ושטי: A) רכיבי המערכת, B-C) שיקוף רנטגן של המערכת באתר הפעולה בגישה בין-עלייתית, D-E) אקו תוך ושטי לפני ולאחר ה- CLIP - בהתאמה, F) תוצאת הפעולה באקו תוך ושטי בתלת ממד.

היצרות קשה בעורק הימני הדיסטלי

ספרות עדכנית: J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2011; 4(1): 1 - 13.

גבר בן 67 הופנה לצנתור בגלל תעוקה קשה בחזה במאמץ קל ומיפוי לב פאיסכמי בדופן תחתונה.
בצנתור הודגמה היצרות קשה בעורק הימני הדיסטלי באתר התפצלות העורק לענפים (1) PDA\PLB.
לאחר העברת תייל מוליך גמיש (2) וניפוח בלון 15X2.0 מ"מ (3) הושתל באתר החסימה סטנט גמיש מסוג (4) INTEGRITY שקיים גם בגירסת DES כ-
RESOLUTE INTEGRITY (תמונה 5). הסטנט מיוצר ע"י חברת מדטרוניק.

היצרות קשה בעורק הימני הדיסטלי

Integrity

תגובות שהתקבלו:

Although the shape of the RCA looks frightening, we can see an older stent in the mid RCA (that was inserted in the past through the “significant” tortousity).
We can also see that guide that was taken (looks like JR4)– should not be a first choice in this procedure – and we can learn that good support wasn’t needed here eventually. Hence I cannot see the benefit of more flexible stent in this specific case. (Not to mention that the final result shown is less than optimal). Hope that was helpful
Uzi – Azriel Osherov

5 מנגנונים עיקריים לכשל של מסתם ביולוגי לאחר ניתוח ולאורך זמן

Management of RCA Dissection

Operators: Ran Kornowski, MD, Hana Vaknin-Assa, MD

למצגת לחצו כאן
לשליחת תגובה לחצ/י כאן

Complete Multi Organ - Trans Catheter Treatment
The ‘Full Metal Jacket” Strategy is Taken an Extreme Step Forward
הצגת מקרה מאת צוות קרדיולוגיה התערבותית, מרכז רפואי רבין

למצגת לחצו כאן
לשליחת תגובה לחצ/י כאן

Trans-Apical Implantation of a Sapien^TM Mitral Valve-in-Valve
Minimal invasive solution for a patient with recurrent failure of a biologic mitral valve
הצגת מקרה מאת צוות קרדיולוגיה התערבותית, מרכז רפואי רבין

למצגת לחצו כאן
לשליחת תגובה לחצ/י כאן

$היצרות באתר הביפורקציה בעורק LAD\DIAGONAL$ חולה בן 75 הסובל מיתר לחץ דם ו-COPD הופנה לצנתור בגלל תעוקת חזה מתגברת ואיסכמיה קדמית במיפוי לב. בצנתור (גישה רדיאלית צנתר 6F) נמצאה היצרות באתר הביפורקציה בעורק LAD\DIAGONAL וקלסיפיקציה ע"ש "מדינה" 1:1:1 (תמונה 1).

אסטרטגית הטיפול שנבחרה הייתה CULOTTES (Y) STENTING OF LAD-DIAGONAL BIFURCATION בגישה הרדיאלית תוך שימוש בצנתר 6-FRENCH. שלבי הפעולה השונים מתוארים בתמונות 2-4 והובילו לתוצאה סופית טובה (ראה תמונה) וללא סיבוכים במהלך הפעולה או לאחריה במעקב חודשים.

נושאים לדיון ותגובות:

גישה רדיאלית ל BIFURCATION LESIONS

שימוש ב COMPLEX 2 STENTING TECHNIQUE במקרה הנדון

מהן חלופות הטיפול לזה שבוצע בפועל?

רופאים מצנתרים: פרופ' רן קורנובסקי, ד"ר אלי לב, המרכז הרפואי רבין, בית חולים השרון, פתח תקוה

$היצרות באתר הביפורקציה בעורק LAD\DIAGONAL$

תגובות שהתקבלו:

This is an excellent case for educational purposes.
1) In the case presented, provisional stenting will be my first strategy.
2) There is a significant size mismatch between LAD/Diag, so if a bifurcation stenting is needed – a balloon mini-crash is the way to go.
This treatment approach uses a 6F guide (not 7F) and can be done easily through the radial artery.
3) Do we have a long term follow up on this patient?
Dr Osherov Azriel – Uzi

חולה בן 84 הסובל מאי ספיקה אורטלית קשה בתוך מסתם ביולוגי שהושתל בניתוח AVR+CABG לפני 13 שנה ומדדי סיכון ניתוחי חוזר >20% LOGISTIC EUROSCORE עבר פעולת השתלת מסתם 26 COREVALVE מ"מ בתוך מסתם דגנרטיבי דולף בגישה תת בריחית עם תוצאה טובה על פי שיקוף ואקו קרדיוגרפיה (התמונות מתארות את ההליך לפרטיו). במעקב לאחר הפעולה החולה חש טוב וללא אי ספיקה שארית או סימפטומטית של המסתם האורטלי התותב.
*במדינת ישראל הושתלו עד היום בהצלחה 7 מסתמים מסוג COREVALVE בעמדה אורטלית בתוך מסתמים ביולוגים דגנרטיבים קודמים.
לשליחת תגובה לחצ/י כאן

Core valve

להלן תמונות מניסיון פתיחה אנגיופלסטית ב CTO of RCA שלא צלח. האם היית נוהג אחרת במקרה זה?
האם יש לנסות גישה רטרוגרדית?
לשליחת תגובה לחצ/י כאן

תמונות מניסיון פתיחה אנגיופלסטית ב CTO of RCA שלא צלח

תגובות שהתקבלו:

על מנת להחליט האם לבצע גישה רטרוגראדית יש לקבל תמונות של הזרקה למע' השמאלית ולבצע הערכה של הקולטראלים.
באופן כללי אני נגד גישה רטרוגראדית!!
עמית שגב

תאור המקרה:
במצגת הבאה אנו מדגימים שימוש במערכת ניווט תוך כלילית "on line " במהלך שתי פעולות צינתור אנגיופלסטיות בחולים עם coronary artery disease.
המערכת הינה מסוג IC-PRO Guidance של חברת ההזנק מפארק אפק בראש העין והיא אינטגרטיבית עם מערכת הצנתור הסטנדרטית.

תמונות בדיקת סי טי לב (CTA) 64 פרוסות (מכשיר מסוג GE)

תמונות בדיקת סי טי לב (CTA) 64 פרוסות (מכשיר מסוג GE) של העורק הימני בנבדק עם תעוקת חזה בלתי טיפוסית מזה כשנה. בדיקת הסי טי חשפה מחלה אטרומטוטית חסימתית באופן מלא ודיפוזית לאורך סגמנט ארוך בעורק (chronic total occlusion). הטרשת בעיקר רכה עם מוקדי הסתיידות נקודתיים לאורכה. נסיון העברת תייל מוליך בצנתור הצליח ולאחריו שחזור אנגיופלסטי מלא של העורק באמצעות השתלת 4 תומכנים משחררי תרופה.

רקע: היכולת להסתייע בבדיקת דימות CTA של עורקי הלב לצורך הערכה של הצלחה או כישלון פעולת CTO נבחנה במספר מחקרים (טבלא). הסתיידות המקטע החסום (בעיקר באיזור הכניסה הפרוקסימלי), אורך ההיצרות (או אורך המקטע המסוייד), זוית הפיתול בעורק החסום היוו את המנבאים העיקריים לכישלון הפעולה האנגיופלסטית במקרה של CTO.

Series	Pts/ Lesions	MSCT Slices	CTO Success	Predictors of PCI Failure
Mollet NR et al. Am J Cardiol. 2005	45/47	16S	55%	Blunt stump (angio) CTO length>15mm Ca severity (MSCT)
Ehara M et al. J Invas Cardiol 2009	110/110	64S	85%	Bending>45% angle Vessel shrinkage Ca severity (MSCT)
Cho JR et al. Int J Cardiol 2009	64/72	64S	76%	Lesion length Ca volume and mass (%Ca/CSA)
García-García HM et al. EuroIntervention 2009	139/142	16/64S	63%	Ca @entry (not exit) Ca>50% CSA Length of Ca Angulation (%)

חולה בן 73 התקבל לבדיקת CTA של עורקי הלב כשנה לאחר אנגיופלסטיקה רב כלילית

חולה בן 73 התקבל לבדיקת CTA של עורקי הלב כשנה לאחר אנגיופלסטיקה רב כלילית שכללה השתלת תומכן מצופה בעורק השמאלי הראשי (UNPROTECTED LEFT MAIN STENTING). הנבדק חש בטוב ונשלח לדימות בלתי פולשני של התומכנים וכאלטרנטיבה לצנתור אבחוני חוזר. בדיקת CTA במכשיר 64 פרוסות ובטכניקה מופחתת קרינה ("STEP AND SHOOT") מדגימה תומכן פתוח היטב במוצא (חיצים) ולאורך העורק השמאלי הראשי ולתוך העורק השמאלי הקדמי היורד (LAD) ותומכן נוסף בהמשך העורק פתוח גם כן.

האפשרות לבצע דימות בלתי פולשני של תומכנים לאחר אנגיופלסטיקות נבחנה והוכחה במספר מחקרים (ראה רשימת ביבליוגרפיה). חזרה על צנתור שגרתי לאחר פעולת UNPROTECTED LEFT MAIN STENTIN איננה נחשבת כיום לרוטינה הכרחית בהיות החולה אסימפטומטי ולפיכך ניתן לשקול ביצוע דימות CTA כתחליף לצנתור תוך כדי מעקב קליני קרדיולוגי וביצוע מבחנים בלתי פולשניים אחרים.

Reference:

Eur Heart J. 2006;27:2567-2572.

Am J Cardiol. 2009;103:1349-1358.

Int J Cardiol. 2008;128:62-68.

J Am Coll Cardiol. 2009;54:1949-1959.

Am J Cardiol. 2009;103:812-817.

AJR Am J Roentgenol. ;194:85-92.

Eur J Radiol. Sep 22 2009.

J Am Coll Cardiol. 2005;46(8):1573-1579.

Circulation. 2006;114:645-653.

Glider

תאור המקרה:
חולה בן 66 התקבל לצנתור בגלל תעוקת חזה ואיסכמיה קדמית נרחבת ובצנתור נמצאה היצרות באתר הביפורקציה של העורק הקדמי היורד (LAD) ומוצא הענף הדיאגונלי (תמונה A- חיצים). הטיפול האנגיופלסטי כלל השתלה ישירה של DES בממדים 3.5X18 מ"מ (B) עם תוצאה טובה ב-LAD והיצרות במוצא הענף הדיאגונלי (C). לאחר העברת תייל מוליך לענף הדיאגונלי דרך הסטנט ב-LAD, נעשה ניסיון לעבור דרך הסטנט באמצעות בלון גמיש 2.0X12 מ"מ ללא הצלחה (D) ולכן נעשה שימוש בבלון יעודי לחצית הסטנט בביפורקציה מסוג GLIDERTM (TRIREME MEDICAL) בממדים 2.5X4 מ"מ עם חצייה של הסטנט לתוך מוצא הענף הדיאגונלי וניפוח הבלון (E) עם תוצאה סופית טובה באתר הביפורקציה, הן ב-LAD והן במוצא הענף הדיאגונלי (F).

לפרטים נוספים בנוגע לבלון GLIDER ניתן לעיין באתר:
http://www.trirememedical.com/products/glider-balloon-catheter.aspx

התמונות באדיבות מר קובי פסיס ויוסי גוטליב מהרצליה מדיקל סנטר (HMC).

למצגת של תיאור המקרה לחצו כאן

COMPLEX LAD-DIAGONAL BIFURCATION STENTING USING THE TRYTONTM DEDICATED BIFURCATION STENT

מאת :
פר' עבד עסלי, פר' רן קורנובסקי, דר' חנה וקנין-אסא, דר' ירון אלמגור
המרכז הרפואי רבין – בית החולים בילינסון פתח תקוה
והמרכז הרפואי שערי צדק בירושלים

למצגת הצגת המקרה לחצו כאן

המקרה פתוח להערות ולדיון:

לשליחת תגובה בנוגע לניהול המקרה לחצ/י כאן

שיקוף של פריקרדיטיס קונסטריקטיבי מסוייד מאוד בחדר הצנתור

Giant Proximal LAD Aneurysm

למצגת של תיאור המקרה לחצו כאן

המקרה פתוח להערות ולדיון:

לשליחת תגובה בנוגע לניהול המקרה לחצ/י כאן

תגובות שהתקבלו:

תמיד העיסוק בaneurysms מכניס אותי ללא מעט לחץ. ברור ששימוש בLIMA ברצף לLAD-D היא אופציה לגיטימית בעיקר בשל הנוכחות של ההצרות הקשה. בנוסף הלזיה מערבת את מוצא הספטלי העיקרי. הייתי מגן על הseptal עם תייל נוסף. מה היה השיקול לBMS? הרי בהשתלה נמנעתם מלהכנס אל תוך המפרצת.

תשובה לשאלה בתגובה מס' 1: הבאנו את המקרה להדגמה ודיון היות וגם אנחנו שקלנו בכובד ראש מהי דרך הטיפול הנאותה במקרה חריג זה. הגענו למסקנה שהשתלת סטנט ללא ציפוי במוצא האנוריזמה עשויה להוות חלופה הולמת לניתוח מעקפים אף כי האופציה הכירורגית רלוונטית ואף הובאה בחשבון. בנוגע לעורק הספטלי הערכנו שהענף הספטלי לא יקופח ולפיכך לא הכנסנו לתוכו תייל מוליך טרם ההשתלה.

היצרות דיסטלית אקסנטרית ומסויידת

גבר בן 79 הסובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית וסכרת החל להתלונן על תעוקת חזה משמעותית ובמיפוי הודגמה איסכמיה לבבית דיפוזית. בצנתור נמצאה היצרות דיסטלית אקסנטרית ומסויידת וכן במוצא העורק הכלילי השמאלי הראשי. לנוכח הערכת EUROSCORE גבוהה מ-10% והערכת SYNTX SCORE נמוכה מ-20, ולאחר התייעצות נרחבת עם החולה ומשפחתו החליט הצוות המטפל על פיצול הפעולה ורווסקולריזציה של ההיצרות בצנתור מספר ימים לאחר מכן. מהלך הפעולה מפורט במצגת לפניכם.
למצגת של תיאור המקרה לחצו כאן

המקרה פתוח להערות ולדיון:
לשליחת תגובה בנוגע לניהול המקרה לחצ/י כאן

תגובות שהתקבלו:

ברכות- מקרה מרתק ותוצאה מצויינת. בסורוקה האסטרטגיה המקובלת היא לבצע provisional stenting לענף המשני. במקרה כזה היינו מחדירים תומך לכיוון הLAD בלבד ורק תומך לעורק העוקף במקרה של קיפוח קיצוני של המוצא והפחתה במהירות הזרימה. מקרים האלה מעדיפים לבצע במהירות מקסימלי ועד כמה שניתן בפשטות. מתכננים לצנתר את החולה שוב באופן יזום- יש עדיין מקום למדיניות שכזאת? יש מקום לביצוע cardiac CT ככלי למעקב של מקרים כאלה?

השתלה של מסתם CoreValve בגישה תת-בריחית בחולה עם הצרות קריטית של המסתם האורטלי.

צוות המערך הקרדיולוגי וכירורגית כלי דם

המרכז הרפואי רבין - בה"ח בילינסון

חולה בת 72 הסובלת מיתר לחץ דם ודיסליפידמיה

חולה בת 72 הסובלת מיתר לחץ דם ודיסליפידמיה מטופלים שנים רבות וללא סכרת מאושפזת בגלל תעוקת חזה בלתי יציבה וללא עליית טרופונין ומצונתרת ביום השלישי לאשפוזה במחלקה. הצנתור חושף מחלה רב כלילית, היצרויות אטרומטוטיות דיפוזיות בעורק השמאלי היורד הקדמי הפרוקסימלי, מדיאלי ובדיסטלי (A) בעורק העוקף
(B – Culprit Vessel). העורק הימני תקין. לחולה SYNTX SCORE=22 ולאחר דיון הוחלט על ביצוע אנגיופלסטיקה רב כלילית*. הושתל תומכן PRO-Kinetic BMS בעורק העוקף (C) ונצפתה תוצאה אנגיוגרפית טובה בענף המרגינלי (D). לאחר מכן הושתלו תומכנים מצופי תרופה (RESOLUTE) בעורק הקדמי המדיאלי-דיסטלי (E) תוך שימור אתר הביפורקציה (Provisional Stenting) ולאחר מכן טופל הסגמנט הפרוקסימלי (F). התוצאה הסופית היתה אופטימלית בעורק הקדמי (G,F) כמו גם המהלך הקליני לאחר מכן והחולה שוחררה לביתה יום לאחר הפעולה עם הנחייה לטיפול בפלביקס למשך שנה לפחות בנוסף לטיפול באספירין, סטטינים וחוסמי בטא.

*MACCE rates at 2 years not significantly different for patients with a low (0-22) or intermediate (23-32) baseline SYNTAX Score treated with either PCI or CABG; for patients with high SYNTAX Scores (≥33), MACCE continued to be increased at 2 years in patients treated with PCI compared with CABG. Pieter Kappetein, MD, PhD presented the two-year results of the SYNTAX trial at the European Society of Cardiology Meeting, Barcelona on September 2nd, 2009. SYNTAX was featured in a Clinical Trial webcast. http://www.syntaxscore.com

מוצג חולה בן 84 הסובל מהיצרות חמורה של המסתם האורטלי וברקע עבר ניתוח מעקפים ו- COPD

מוצג חולה בן 84 הסובל מהיצרות חמורה של המסתם האורטלי וברקע עבר ניתוח מעקפים ו- COPD ומחלת כלי דם פריפרית. לנוכח הערכת סיכון ניתוחי גבוה ביותר החולה עבר פעולה של השתלת מסתם אורטלי בגישה טרנס-אפיקלית באמצעות מסתם מסוג EDWARDS-SAPIEN.

שלבי הפעולה מוצגים לעיל: A) אורטוגרפיה מקדימה, B) הכנסת קנולה דרך האפקס ופעולת ולוולופלסטיקה באמצעות בלון בקוטר 20 מ"מ במהלך קיצוב מהיר, 3) העברת מסתם "סאפיין" בקוטר 26 מ"מ דרך הקנולה לעמדה האורטלית, D) ניפוח טבעת המסתם באמצעות בלון במהלך קיצוב מהיר, E) המסתם האורטלי המושתל פתוח במקומו, F) אורטוגרפיה בסיום הפעולה שוללת דלף אורטלי שארי.

השתלת מסתם COREVALVE 29 מ"מ בשלבים שונים (A→D) בחולה בן 90 הסובל מ- SEVERE AORTIC STENOSIS

סגירת פיסטולה מהעורק הכלילי לעורק הריאה באמצעות השתלת סטנט מכוסה ממברנת פריקד.

סגירת פיסטולה מהעורק הכלילי לעורק הריאה באמצעות השתלת סטנט מכוסה ממברנת פריקד.

במהלך צנתור קורונרי התגלתה פיסטולה גדולה מהעורק הקדמי היורד הפרוקסימלי (proximal LAD) לעבר העורק הריאתי (pulmonary artery) (חיצים - בתמונה A) בחולה בת 67 שנים רבות לאחר ניתוח מעקפים והיצרות שארית בעורק הימני שטופלה אנגיופלסטית לפני זמן קצר. היות והחולה המשיכה לדווח על קוצר נשימה במאמץ קל, ולנוכח גודלה המרשים של הפיסטולה, הוחלט לסגור אותה באמצעות השתלת תומך מכוסה ממברנת פריקד מסוג Over and Under® Pericardium stent של חברת ההזנק הישראלית ITGI. לאחר העברת תיל מוליך ´´0.0014 (תמונה B) וניפוח מקדים עם בלון 2.0 מ"מ הושתל התומכן המכוסה בגודל 3.0X 18 מ"מ (תמונה C) עם תוצאה אנגיופלסטית טובה מאוד והעלמות מלאה ומיידית של הפיסטולה הנדונה (D). מהלך הפעולה היה ללא סיבוכים והחולה השתחררה לביתה יום למחרת.

התמונות ופרטי הצנתור בחסות פרופ' עבד עסלי, ד"ר חנה וקנין-אסא והגב' נורית שור מבית החולים בילינסון במרכז הרפואי רבין.

פיסטולה מה-LAD לעורק הריאה

לחולה בן 52 התגלתה במהלך צינתור כלילי פיסטולה מה-LAD לעורק הריאה (תמונה A) ולאחריו פלאק טרשתי בחומרה 35% מקוטר העורק. החולה דיווח על קוצר נשימה במאמץ ובמיפוי לב הודגמה אסכמיה קלה בדופן קדמית. לנוכח חוסר הבהירות בנוגע למקור תלונותיו, כמו גם האפשרות להתרחבות הפיסטולה במהלך השנים הבאות, בוצעה סגירה של האנומליה הוסקולרית באמצעות הזרקה סלקטיבית של סליל (coil embolization) לתוך מוצא הפיסטולה עם תוצאה טובה והפחתה בזרימה דרכה (תמונה B). תגובת החולה לטיפול הייתה הדרגתית אך במשך הזמן חל שיפור מסוים בתלונותיו.

Stemi

חולה בן 43 התקבל בגלל אוטם חריף תחתון STEMI והובהל לצנתור דחוף בו התקשה המצנתר להתביית על מוצא העורק הימני למרות שימוש בצנתרים רבים ושונים. לבסוף התבצעה קנולציה של העורק הימני מעל הסינוס הקורונרי השמאלי ובסמוך למוצא העורק השמאלי הראשי באמצעות צנתר EBU3 (A) והעברת תייל מוליך עם זוית כניסה חדה לתוך העורק (B), העברת התייל המוליך דרך החסימה בעורק הימני (C) ולאחר מכן ניפוח בלון (D) והשתלת סטנט מצופה בתרופה (E) עם תוצאה סופית אופטימלית (F) ורזולוציה מהירה של הסימפטומים ומקטע ST לאחר פתיחת העורק.

מוצא אנומלי של העורק הימני הינו נדיר ושכיחותו כ-0.02-0.17% בסדרות פתולוגיות שונות. מוצא העורק מעל לסינוס הקורונרי השמאלי יוצר קושי בקנולוציה של העורק ובדרך כלל ניתן להתביית על מוצר העורק באמצעות צנתר מסוג "אמפלץ I או II" אך לא במקרה הנדון. צנתור סלקטיבי מדגים את מוצא העורק וגם ביחס למוצא העורק השמאלי הראשי (לעיתים המוצא הוא משותף). יחד עם זאת, מהלך העורק עשוי להשתנות ממקרה למקרה כמו גם היחס האנטומי והסמיכות לאפיק המוצא החדר הימני, האורטה והעורק הריאתי כאשר ישנה אפשרות למעבר העורק הימני ביניהם לדחיסת העורק במהלך הסיסטולה כוריאנט "לא שפיר". במקרה שלפנינו המוצא של העורק הינו מסוג kinking takeoff ובסמוך למוצא העורק השמאלי הראשי ומהלכו בהמשך נראה כסב-פולמוני אך על מנת להדגים זאת באופן מדוייק יש לבצע CTA קורוני בהמשך המעקב.

OCT

להלן תמונת OCT מהעורק הכלילי הקדמי היורד בחולה לאחר השתלת תומכן מצופה תרופה וניפוח נוסף עם בלון בעל אלסטיות נמוכה בתוכו (post dilatation). ניתן לאבחן במרווח בין דופן העורק לסטנט בין שעה 1 לשעה 4 (stent malapposition). ניכרת הרזולוציה הגבוהה כמו גם החדירות הנמוכה לתוך הרקמה של הדימות האופטי. בשלב זה התעוררה דילמה בנוגע למשמעות הממצא, השלכותיו על תוצאת הטיפול והצורך בניפוח בלון נוסף ובעל קוטר גדול יותר. את\ה מוזמנים להתייחס למקרה הפרטני כמו גם לעתיד הדימות ב-OCT בחדר הצנתורים (רוטנני, סלקטיבי, באילו מקרים וכו").

תשובות שהתקבלו:

מדובר בטכנולוגיה מבטיחה מאוד המסוגלת להדגים סטרוקטורות קורונריות ברזולוציה מיקרוסקופית ממש. לאחר שיתגברו על אתגר התפעול אני סבור שהדמית OCT תהפוך בעתיד להיות standard of care בחדר הצנתור במקרים רבים.

היצרות באתר הפיצול הדיסטלי של העורק הכלילי הימני הדומיננטי בדו- ובתלת ממד. הדמיית התלת ממד להבנת

להלן מוצגת היצרות באתר הפיצול הדיסטלי של העורק הכלילי הימני הדומיננטי בדו- ובתלת ממד. באיזו מידה לדעתך מוסיפה הדמיית התלת ממד להבנת הפתולוגיה ו\או לתכנון הפעולה?

תשובות שהתקבלו:

לדעתי, הדמיית התלת ממד עשויה להיות חיונית להבנת הפתולוגיה ו\או לתכנון הפעולה במקרים של הצרויות מורכבות באתר הפיצול ובמיוחד לצורך הגדרת הזוית בין הענפים והשפעת הפיזור של הפלאק הטרשתי בעורק הקורונרי...

מעשן כבד וסובל מ COPD

נבדק בן 64, מעשן כבד וסובל מ COPD התלונן על קוצר נשימה במאמץ, נבדק על ידי רופא ריאות אשר התרשם שעיקר בעייתו עשויה להיות קרדיאלית, לא הצליח לבצע מאמץ גופני אבחנתי ולכן הופנה לבצע CTA של הלב. CALCIUM SCORE=1840 ולהלן חלק ממצאי הדימות (תמונות מצורפות) ואתם מתבקשים להתייחס בהתאם לאפשרויות הבאות:

הסתיידויות חמורות ומפושטות בעורקי הלב הכליליים השמאליים אך לא ניתן להעריך במדויק את חומרת ההצרויות בעורקים ובנוסף ממצאי אוטם סב-אנדוקריאלי אפיקלי ומעט נוזל פריקרדיאלי – לפיכך אפנה לצנתור בנוסף על הפסקת עישון וטיפול תרופתי מונע.

הסתיידויות חמורות ומפושטות בעורקי הלב הכליליים השמאליים ואוטם סב-אנדוקריאלי אפיקלי – לנוכח זאת אמליץ על הפסקת עישון, טיפול תרופתי ומעקב קליני בלבד.

הממצאים – כמפורט ב (1) ו-(2) אך לא אסתפק בכך ואפנה לבדיקה פונקצינלית כגון אקו לב "סטרס" או מיפוי SPECT של הלב לצורך הערכת איסכמיה טרם החלטה האם יש מקום לאבחון וטיפול "פולשני".

תשובות שהתקבלו:

בחרתי בתשובה מספר: 2
נימוקי: רווסקולריזציה בחולה זה עשויה להיות בעיתית מאוד מה גם שהאינדיקציה איננה ברורה....לפיכך רצוי לנקוט בגישה של טיפול תרופתי ומעקב בשלב ראשון ושמירת האופציה הצנתורית בהמשך ובהתאם למהלך הקליני...

בחרתי בתשובה מספר: 3

להלן ממצאי צנתור (מימין) ו-CTA (משמאל) ב-LAD של גבר בן 48 אסימפטומטי עם רקע משפחתי "כבד" של מחלת לב אסכמית בגיל צעיר.
התייחס בבקשה לאפשרויות הטיפול המונע הראשוני המומלץ במקרה זה:

טיפול מונע בסטטינים על מנת להוריד LDL מתחת ל-100 מ"ג\ד"ל

טיפול מונע ב"סופר סטטינים" על מנת להוריד LDL מתחת ל-70 מ"ג\ד"ל

תוספת אספירין במינון 75-100 מ"ג לאפשרות (1) או ( 2)

השתלה "פרופילקטית" של סטנט באתר האטרומה הקורונרית הרכה (soft plaque).

תשובות שהתקבלו:

בחרתי בתשובה מספר: 3
נימוקי: היצרות לא משמעותית המודינמית אך קיימת מחלת לב איסכמית ובסיכון לפיתוח אירוע לב בעתיד

בחרתי בתשובה מספר: 2+3
נימוקי:בהעדר איסקמיה וקליניקה, טיפול בגורמי סיכון להורדת LDL ותוספת של ASPIRIN מועדף ויעיל

בחרתי בתשובה מספר: 2 ו-3
נימוקי: במקרה זה אנקוט בגישה טיפולית מניעתית אך "מחמירה" מבחינת ערכי מטרה של LDL (מתחת ל- 70 מ"ג\ד"ל) ולמרות חוסר הבהירות בנוגע לאספירין בימים אלו - אמליץ על טיפול קרדיאלי מונע "ראשוני" במינון נמוך של אספירין 75-100 מ"ג

בחרתי בתשובה מספר: 2+3
נימוקי: לחולה טרשת עורקים - לכן צריך לטפל שניונית באספירין, ולהוריד LDL עד 70. ההיצרות לא חסימתית, אין עדות לאיסכמיה. אין צורך בהתערבות פולשנית

בחרתי בתשובה מספר: 3
נימוקי: בהעדר קליניקה ולאור היצרות בינונית בחומרתה, טיפול אגרסיבי מניעתי כפי שמוצע של סופר סטטינים ונוגדי טסיות עשוי להיות יעיל יותר מבחינה פרוגנוסטית מאשר התערבות מילעורית.

חולה בת 32 הסובלת מהסתמנות חריפה של Takayasu disease אושפזה בגלל תעוקת חזה המלווה בנפילות חדות בלחץ הדם ושינויים איסכמיים דיפוזיים בחיבורי החזה. לחולה היצרויות משמעותיות דו צדדיות בעורקי הקרוטיס ואורטה מסויידת מאוד.
להלן הממצא בצנתור. לדעתך, מהי הגישה הטיפולית בעורק השמאלי הראשי במקרה הנדון?

למשלוח תשובה לחצ/י כאן

תשובות שהתקבלו:

השתלת תומכון ב LM

השתלת סטנט DES. לאור הסתידות יתכן ויהיה צורך ברוטבלציה של ההיצרות

בחורה בן 28 התקבלה לבירור כאב בלתי ספיציפי בחזה. במחלך הבירור הופנתה למיפוי לב שהיה פתולוגי\איסכמי בדופן אפיקלית וצדדית (טריטוריה מוגבלת פחות מ-5% משטח המיוקרד). תפקוד הלב תקין. בילדותה סבלה ממחלת חום ממושכת שלוותה בפריחה ואושפזה לזמן ארוך. היא איננה זוכרת פרטים נוספים. להלן הממצא בצנתור המעיד על מחלת KAWASAKI בעורקים הכליליים.

את\ה מתבקש\ת להתייחס בקצרה לממצאים, למעקב בהמשך ו\או לטיפול המומלץ.
למשלוח תשובה לחצ/י כאן

תשובות שהתקבלו:

טיפול שמרני של נוגדי קרישה ונוגדי טסיות.

המשך מעקב בתוספת קאומדין ופלביקס, במצב של החמרה או דימומים , יש לשקול התערבות כירורגית

החלטה קלינית קשה... מדובר בוסקולופטיה טיפוסית-אנוריזמוית כתוצאה מקאווסקי בילדות....יש הגיון להמליץ על CT לב להשלמת האבחון.... הסיכוי לקרע שך האנוריזמה קטן לדעתי בגלל הסתיידות ניכרת המתלווה בדרך כלל לתהליך... בנוגע לטיפול הייתי ממליץ על קומדין משולב באספירין או פלביקס ומעקב... אם יש נטייה לדימומים ולא ניתן לתת טיפול נוגד קרישה לאורך זמן הייתי שוקל הפניה לניתוח מעקפים....

חולה בן 78 הסובל מקרדיומיופטיה איסכמית 13 שנים לאחר ניתוח מעקפים מתקבל בגלל NON STEMI ובצנתור נמצאה חסימה קריטית במעקף לענף הדיאגונלי. אנא התייחס לאפשרות הטיפול (כולל נימוק):

אשאיר לטיפול שמרני ואתן למעקף להיסתם.

אטפל אנגיופלסטית באמצעות בלון וסטנט (מתכתי-ערום או מצופה).

אטפל אנגיופלסית באמצעות פילטר, בלון וסטנט - לדעתי הפילטר חיוני במקרה זה.

אטפל אנגיופלסטית באמצעות בלון וסטנט מכוסה ממברנה או רשת וללא פילטר.

תשובות שהתקבלו:

תשובה מספר: 4
נימוקי: לדעתי במקרה זה ניתן לשלב פילטר דיסטלי לסטנט מצופה רשת , לצורך קבלת תוצאה מושלמת בוריד הנראה דגנרטיבי מאוד

תשובה מספר: 2
נימוקי: אני מתרשם שיהיה קשה להעביר פילטר

תשובה מספר: 4
נימוקי:איש עם CMP איסכימית וחשוב ביותר לשמר פירפוזיה לאיזורים עם חיות. בהנחה שהאיזור המסופק VIABLE אז יש מקום ל PCI והשתלת סטנט. מנסיוננו במרכז בו אני עובד השימוש בסטנט מכוסה ממברנה הינו אידאלי למצב זה ללא אופציה טובה לפילטר דיסטאלי.

תשובה מספר: 2
נימוקי: למרות שמדובר בענף דיאגונלי קטן אעדיף לטפל. לא אשתמש במקרה זה בפילטר היות ואין מספיק LANDING ZONE דיסטאלי. ניתן לשקול תאורטית PROXIMAL PROTECTION - אינו קיים אצלינו.

תשובה מספר: 3 או 4
ההמלצה הקונבנציונלית הינה #2 - הפילטר אכן חיוני במקרה זה על מנת להקטין שכיחות אמבוליזציה אך על פי ניסיון קליני שנרכש לאחרונה במספר מרכזים ניתן לעשות שימוש בסטנט מכוסה רשת או ממברנה לאותה המטרה. אינני מכיר מחקר השוואתי בין שתי האסטרטגיות הללו.

בחרתי בתשובה מספר: 2
We have to remember that protective devices in SVG were tested against Percu-Surge GuardWire temporary occlusion-aspiration system- Medtronic and showed similar result. Yet in that specific case – there is no room to deploy the protective device (technically – not enough space) . No-reflow in SVG can be many times successfully treated with aspiration devices like the Export – So don’t give up!!!
Dr Azriel Osherov – Toronto

אוטם קדמי חריף STEMI בשריר הלב

חולה בן 58 התקבל למעבדת הצנתור בגלל אוטם קדמי חריף STEMI בשריר הלב.
הממצא בצנתור לפניך ואת\ה מתבקש\ת להתייחס לגישה הטיפולית בצנתור (אנא נמק\י):

אספירציה קורונרית והשתלה ישירה של סטנט ללא ציפוי תרופה

אספירציה קורונרית והשתלה ישירה של סטנט עם ציפוי תרופה

אספירציה ושימוש בפילטר דיסטלית לקריש הדם טרם השתלת הסטנט

שימוש בטכניקה של סטנט מכוסה (ממברנה או רשת) עם או ללא אספירציה

תשובות שהתקבלו:

תשובה מס' 4

תשובה מספר: 1
נימוקי:ה TIMI הינו 1 ויש טרומבוס יחסית גדול. לגבי סוג הסטנט שאלה של בטיחות לאורך זמן

תשובה מספר: 1
נימוקי: כי זה טיפול הבחירה ! ניתן להתווכח בנוגע לסטנט המצופה אך במרכז שלי עדיין נהוג להשתיל סטנט ללא ציפוי ב STEMI !

תשובה מספר: 1
נימוקי: נראית חסימה טרומבוטית. מחקר הטפאס מצדיק שימוש רוטיני באספירציה. אשתיל תומך רגיל - 3.5 או 4 מ"מ וקצר.

נבדק עם היסטוריה של cad

נבדק בן 58, דיסליפידמי (מטופל היטב בסטטינים) ועם היסטוריה משפחתית "כבדה" של CAD בגיל צעיר יחסית ביצע ארגומטריה במסגרת סקר (הבדיקה תקינה) וכן בדיקת CTA של עורקי הלב – להלן הממצא ב-LAD ואת\ה מתבקש\ת לייעץ לנבדק מהו הצעד הבא באבחון ובטיפול:

המשך מדיניות טיפול "שמרנית" וטפול מקסימלי בגורמי הסיכון כולל מעקב קליני ותוספת אספירין לטיפול.

הפנייה למיפוי לב או לאקו לב במאמץ להשלמת הבירור ושיקול נוסף בהתאם לתוצאות

הפניה לצנתור לב סלקטיבי - "פולשני" בהקדם

יש לחזור על CTA לב בעוד שנתיים-שלוש ולשקול שוב בהתאם לממצאי הבדיקה

אנא נמק את תשובתך

תשובות שהתקבלו:

תשובה מספר 3
נימוקי: CTA מצביע על היצרות משמעותית.

תשובה מס' 3
נימוקי: הממצא חשוד מאוד לאטרומה חסימתית בעורק הקדמי היורד ולאור ההיסטוריה המשפחתית אינני סבור שיש לקחת סיכון ולכן אפנה את הנבדק לצנתור לב

נימוקי: לאור היסטוריה משפחתית "כבדה" של CAD בגיל צעיר וממצאי CTA
בצנתור בהתאם לממצאים אשקול ביצוע IVUS-VH או FFR.

תשובה מספר: 1
נימוקי: אם החולה אסימפטומטי וארגומטריה איננה פתולוגית אינני מוצא סיבה סימפטומטית או פרוגנוסטית להפנותו לצנתור או לבירור נוסף למרות הממצא החשוד מאוד ב-CTA.

LAD-Diagonal

בחולה הסימפטומטי מאוד הנדון, אטפל באופן הבא:
1) אפנה לניתוח מעקפים בהקדם
2) אטפל בצנתור בטכניקת ביפורקציה והשתלת DES
3) אטפל תרופתית בלבד ואעקוב אחר סימפטומים

למשלוח תשובה לחצ/י כאן

תשובות שהתקבלו:

תשובה 1: אפנה לניתוח מעקפים בהקדם
[4 מתוך 13 תשובות שנתקבלו]

תשובה 2: אטפל בצנתור בטכניקת ביפורקציה והשתלת DES.
[9 מתוך 13 תשובות שנתקבלו]

התמונה באדיבות פרופ' שמואל בנאי

אנוריזמה במוצא העורק הימני – האם וכיצד תטפל?